超声引导星状神经节阻滞术对失眠病人睡眠质量及血清糖皮质激素、生长激素水平的影响

王武涛

(西安医学院第一附属医院麻醉科，西安710077)

随着社会发展，越来越多的人由于工作、生活、学习压力增加而导致失眠症患病率的逐渐增高[1]。因而，失眠症是临床高发病，严重威胁身心健康状况，从而明显降低工作质量与生活质量。目前，临床上主要采用抗焦虑药物与镇静催眠药物用于失眠病人的治疗效果欠佳，且上述药物可能严重影响机体睡眠的生理结构，并出现药物毒副作用，容易出现戒断反应与成瘾性[2]。因此，探寻更有效安全的治疗方法成为目前临床工作者的追求目标。超声下星状神经节阻滞术 (ultrasound stellate ganglion block,U-SGB)用于治疗失眠病人的治疗效果显著[3]。本研究通过探讨U-SGB对睡眠质量及血清糖皮质激素、生长激素 (growth hormone, GH) 水平的影响，旨在明确U-SGB对睡眠质量的影响及其机制，现报道如下。

方 法

1.一般资料

回顾性分析本院2016年1月至2017年1月期间本院神经内科门诊123例失眠病人的临床资料，其中男47例，女76例，年龄18～64岁，平均年龄(38.9±11.4)岁，病程1～57个月，平均病程(27.4±10.5)个月，根据不同治疗方式将病人分为观察组与对照组，两组病人在性别、年龄、病程、受教育程度、婚姻状况与医疗付费方式等一般资料之间的比较差异无统计学意义（见表1）。本研究经医院伦理委员会批准。

表1 两组病人一般资料之间的对比结果Table1 The contrast of general data between the two groups patients

纳入标准：全部病人均符合《中国成人失眠诊断与治疗指南》关于失眠症的诊断标准[4]：①睡眠时间缩短至＜ 6 h或睡眠中断等睡眠功能障碍≥3次/周，持续时间≥1个月，日间出现头晕、头胀、疲劳、苦恼与或精神障碍等症状，严重影响工作效率与社会功能。

排除标准[5]：年龄＜ 18或＞ 65岁，由于外界环境、手术、咳嗽、发热、疼痛等因素导致失眠病人，妊娠哺乳期妇女，术前简易精神状态检查表(Mini-mental State Examination, MMSE) 评分低于对应受教育程度的最低值（小学＜ 20分，中学＜ 22分，大学＜ 24分），服用抗精神药物，严重视力、听力或言语沟通障碍，合并肝肾功能障碍、心肺功能不全、脑血管疾病、造血系统疾病与精神性疾病等病人。

2.方法

（1）治疗方法：全部病人均采用心理干预，确保心情舒畅，治疗期间嘱咐病人忌酒戒烟，确保作息规律，避免食用刺激性饮食。观察组病人采用U-SGB术治疗，即在彩色多普勒超声诊断仪引导定位辅导下实施星状神经节阻滞术，病人取仰卧位，颈部略过伸位，常规消毒颈部皮肤，超声探头外罩无菌手套后置于C6水平，若实施左侧U-SGB术则可探明食管、气管、甲状腺、颈内静脉、颈动脉覆盖椎前筋膜的颈长肌，C6椎体横突与C6神经根。于气管与颈动脉之间轻压探头，确保颈动脉侧偏，将探头不断靠近颈长肌。在超声监控下将穿刺针经气管旁路进入颈长肌穿过椎前筋膜给药即可，不需进入颈长肌，采用平面外穿刺法，直至穿刺针尖达到目标进针点(椎前筋膜的颈长肌)。回抽无回血后，注入2%利多卡因药液5 ml，每7 d实施1次U-SGB术，治疗4次。右侧U-SGB术操作同上，明确解剖结构，注入2%利多卡因药液。经超声引导下全程监控药液扩散与注射操作情况，严密监测生命体征。对照组病人采用艾司唑仑片 (生产企业：广东台城制药股份有限公司，批准文号：国药准字H44021098) 1 mg，1次/天，睡前服用。全部病人治疗期间不用任何影响机体激素水平的药物。治疗时间均为4周。

（2）检测方法：采用放射免疫分析法 (radioimmunoassay, RIA) 检测治疗前后血清糖皮质激素、生长激素 (growth hormone, GH) 水平，严格按照试剂盒(购自北京北方生物技术研究所)说明书操作。

3.观察指标

（1）睡眠质量：参照匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI) 量表标准[6]评定睡眠质量，该量表由日间功能、催眠药物、睡眠障碍、睡眠效率、睡眠时间、入睡时间与睡眠质量共7个维度18个条目组成，每个维度均采用四分级评分系统分别评定0、1、2、3分，总分值0～21分，分值越高提示睡眠质量越差。该量表经预测试，该量表的信度与Cronbach' s α系数分别为0.902，0.884，提示SF-12在生活质量的评定中具有良好的信效度。

（2）血清指标：比较两组病人治疗前后血清糖皮质激素、GH水平的差异。

（3）生活质量：参照世界卫生组织生活评定量表简表 (World Health Organization Quality of Life BREF, WHOQOL-BREF) 标准[7]评定生活质量，该简表主要由环境、社会关系、生理与心理共4个领域26个项目组成，分值越高提示生活质量越佳。该量表经预测试，该量表的信度与Cronbach' s α系数分别为0.933，0.887，提示SF-12在生活质量的评定中具有良好的信效度。

（4）质量监控：由经严格培训的神经内科主治医师填写一般资料，由非参与本研究试验的资深医师录入与核对相关数据，避免研究试验参与者个人因素对研究结果产生的偏倚，提高研究客观性。

4.统计学处理

本研究数据采用SPSS 18.0统计软件进行分析两组间的计量资料采用t检验，计量资料采用均数±标准差(±SD)表示，两组间的计数资料采用X2检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.两组病人睡眠质量的对比结果

治疗前，两组病人PSQI各维度分值（日间功能、催眠药物、睡眠障碍、睡眠效率、睡眠时间、入睡时间与睡眠质量）与PSQI总分值比较差异无统计学意义，治疗后，全部病人上述评分明显低于治疗前，治疗前后比较差异有统计学意义(P＜ 0.001)，其中观察组病人上述评分明显低于对照组，两组比较差异具有统计学意义(P＜ 0.001，见表2)。

2.两组病人血清糖皮质激素、GH水平的对比结果

治疗前，两组病人血清糖皮质激素、GH水平比较差异无统计学意义(P＞ 0.05)，治疗后，全部病人糖皮质激素明显低于治疗前，GH水平明显高于治疗前，治疗前后比较差异具有统计学意义(P＜ 0.001)，其中观察组病人血清糖皮质激素明显低于对照组，GH水平明显高于对照组，两组比较差异具有统计学意义 (P＜ 0.001，见表 3)。

表2 两组病人PSQI评分的对比结果(±SD)Table2 The contrast of PSQI scores between the two groups patients (±SD)

表2 两组病人PSQI评分的对比结果(±SD)Table2 The contrast of PSQI scores between the two groups patients (±SD)

注：与对照组治疗后比较，***t = 21.499，22.948，17.873，21.303，13.058，11.699，13.610，35.956，***P ＜ 0.001；与观察组治疗前比较，###t = 32.890，26.934，26.526，23.592，22.707，25.723，26.749，10.910，###P ＜ 0.001；与对照组治疗前比较，###t = 9.876，9.095，7.646，7.807，10.194，10.998，15.426，20.639，###P ＜ 0.001

组别Groups 时间段Times日间功能Daytime function催眠药物Hypnotic drug睡眠障碍Sleep disorders睡眠效率Sleep ef fi ciency治疗前Pre-therapy 2.71±0.26 2.51±0.36 2.61±0.31 2.51±0.42观察组Observation group(n = 62)治疗后Post-therapy 1.02±0.31***### 1.03±0.24***### 1.06±0.34***### 1.03±0.26***###PSQI总分PSQI score治疗前Pre-therapy 2.49±0.36 2.53±0.35 2.56±0.37 17.92±1.26时间段Times睡眠时间Sleep amount入睡时间Sleep time睡眠质量Sleep quality治疗后Post-therapy 1.12±0.31***### 1.14±0.24***### 1.08±0.23***### 7.48±0.91***###睡眠效率Sleep ef fi ciency治疗前Pre-therapy 2.69±0.36 2.56±0.37 2.59±0.32 2.49±0.41时间段Times日间功能Daytime function催眠药物Hypnotic drug睡眠障碍Sleep disorders对照组Control group(n = 61)治疗后Post-therapy 2.13±0.26### 2.04±0.25### 2.14±0.33### 2.01±0.25###时间段Times PSQI总分PSQI score治疗前Pre-therapy 2.48±0.37 2.51±0.41 2.55±0.36 17.87±1.28睡眠时间Sleep amount入睡时间Sleep time睡眠质量Sleep quality治疗后Post-therapy 1.85±0.31### 1.76±0.34### 1.68±0.26### 13.61±0.98###

表3 两组病人血清糖皮质激素、GH水平的对比结果(±SD)Table3 The contrast of serum glucocorticoid and GH levels between the two groups patients (±SD)

表3 两组病人血清糖皮质激素、GH水平的对比结果(±SD)Table3 The contrast of serum glucocorticoid and GH levels between the two groups patients (±SD)

治疗后Post-therapy观察组Observation group 62 334.15±51.62 221.16±33.18 14.499 ＜ 0.001 2.13±0.31 2.85±0.37 11.745 ＜ 0.001对照组Control group 61 335.04±50.68 259.17±40.29 9.153 ＜ 0.001 2.14±0.32 2.41±0.34 4.517 ＜ 0.001 t- 0.097 5.715 - - 0.177 6.864 - -P- 0.416 ＜ 0.001 - - 0.384 ＜ 0.001 - -组别Groups例数n糖皮质激素(μg/l)GH (mIU/l)t P治疗前t P Pre-therapy治疗后Post-therapy治疗前Pre-therapy

3.两组病人生活质量的对比结果

治疗前，两组病人WHOQOL-BREF各领域（环境、社会关系、生理与心理）评分比较差异无统计学意义(P＞ 0.05)，治疗后，全部病人上述评分明显高于治疗前，治疗前后比较差异具有统计学意义(P＜ 0.001)，其中观察组病人上述评分明显高于对照组，两组比较差异具有统计学意义(P＜ 0.001，见表4)。

4.两组治疗安全性的对比结果

两组病人治疗期间均未出现臂丛神经阻滞、声音嘶哑等并发症。

讨 论

失眠病人的典型特征为无效睡眠，睡眠困难与难以入睡等。现代人群由于各种压力从而导致失眠症状的日益加重，从而严重影响病人的睡眠质量与生活质量[8]。失眠症发生与发展的病理机制较为复杂，相关文献证实失眠症与脑干尾侧存在的特定性睡眠活动相关神经元具有紧密的关系，其中包括蓝斑核、孤束核与中缝核[9]。同时，失眠症形成过程复杂,抗失眠药物的研发相对较为困难。因此，为失眠病人探寻有效安全的治疗方式已经成为临床医师的重要课题[10]。星状神经节是指由颈下神经、颈中神经节、第1、2胸神经节组成应为颈下神经节与胸1神经节组成，C6水平阻滞的实际上是颈中神经节或颈交感干，药物可扩散至星状神经节，其节后纤维广泛分布于第3颈椎至第12胸椎节段的皮肤组织[11]。U-SGB术通过将利多卡因注射至由星状神经节所支配的结缔组织，从而阻滞胸部、上肢、颜面部与头颈部的交感神经，从而达到治疗的目的[12]。

表4 两组病人WHOQOL-BREF的对比结果(±SD)Table4 The contrast of WHOQOL-BREF between the two groups patients (±SD)

表4 两组病人WHOQOL-BREF的对比结果(±SD)Table4 The contrast of WHOQOL-BREF between the two groups patients (±SD)

注：与对照组治疗后比较，***t = 10.730，12.457，13.750，17.144，***P ＜ 0.001；与观察组治疗前比较，###t = 21.597，23.567，28.593，32.599，###P ＜ 0.001；与对照组治疗前比较，###t = 10.626，9.742，14.039，12.025，###P ＜ 0.001

组别Groups时间段Times环境领域Environment社会关系领域Social relations生理领域Physical fi eld心理领域Psychological fi eld对照组Control group(n = 61)治疗前Pre-therapy 6.91±1.18 6.83±1.71 6.13±1.04 6.48±1.57治疗后Post-therapy 10.14±2.06### 10.23±2.14### 10.31±2.08### 10.48±2.07###治疗前Pre-therapy 6.85±1.23 6.87±1.68 6.15±1.05 6.51±1.68治疗后Post-therapy 14.64±2.56***### 15.06±2.16***### 16.03±2.51***### 16.23±1.64***###观察组Observation group(n = 62)

1. U-SGB术改善失眠病人睡眠质量的重要性

本研究结果显示，治疗前，U-SGB术治疗病人与常规治疗病人PSQI各维度及总评分比较差异无统计学意义，治疗后，全部病人PSQI评分明显低于治疗前，比较差异具有显著性；其中U-SGB术治疗病人上述评分明显低于常规治疗病人，两者比较差异具有显著性。且全部病人治疗期间均未出现臂丛神经阻滞、声音嘶哑等并发症。揭示了U-SGB术可明显改善失眠病人睡眠质量，且治疗安全性较高，究其原因为：①神经生理学阐明，下丘脑与丘脑在调节生物钟的规律性中发挥重要的作用[13]。USGB术是指在超声辅助下向位于颈部及其星状神经节的疏松结缔组织注入利多卡因，使星状神经节前后纤维及其所支配的交感神经出现可逆性阻滞的手段[14]。U-SGB术通过实时显示进针深度、进针部位、进针途径等，避免穿刺期间误伤星状神经节周围重要的组织、神经或血管[15]。因此，U-SGB术可广泛应用于临床的有效、可视与安全性治疗手段，其对于改善失眠病人的睡眠质量中的效果明显优于常规西药治疗病人，容易被病人接受，最终明显改善病人的睡眠质量，值得临床推广应用。

2. U-SGB术改善失眠病人血清糖皮质激素、GH水平的重要性

本研究结果显示，治疗前，两组病人血清糖皮质激素、GH水平比较差异无统计学意义，治疗后，全部病人糖皮质激素明显低于治疗前，GH水平明显高于治疗前，治疗前后比较差异具有显著性，其中U-SGB术治疗病人上述指标明显优于常规治疗病人，两者比较差异具有显著性。究其原因为：睡眠活动对下丘脑-垂体-肾上腺(hypothalamus-pituitary-adrena, HPA)具有重要的调节作用[16]。因此，失眠症与HPA轴激素具有紧密的关系。作为HPA轴激素，糖皮质激素、GH水平异常改变则可能导致失眠。睡眠期间，血清糖皮质激素水平明显降低，GH水平明显增高[17]。因此，作为参与睡眠活动的HPA轴激素，血清糖皮质激素、GH水平在治疗后明显改善，且U-SGB术治疗病人的改善幅度明显优于常规西药治疗病人，提示U-SGB术治疗病人对改善失眠相关激素水平中发挥重要的作用。但关于失眠的治疗，由于病因与病理机制尚未完全明确，且涉及范围复杂与广泛，难以采用简单固定的模式。因此，关于U-SGB术改善失眠病人睡眠质量是否与血清糖皮质激素、GH水平的确切关系尚需加强重点观察与机理探讨。

3. U-SGB术改善失眠病人生活质量的重要性

治疗前，超声下U-SGB术病人与常规治疗病人WHOQOL-BREF各领域评分比较差异无显著性，治疗后，全部病人PSQI评分明显低于治疗前，WHOQOL-BREF评分明显高于治疗前。揭示了超声下U-SGB术有助于明显改善失眠病人生活质量，究其原因为：生物时间钟不仅与神经内分泌及高级中枢具有紧密的关系，而且与机体生物钟调节具有相关性。睡眠受昼夜节律与自我平衡之间的调控，上述调控失调则可能出现失眠现象[18]。同时，失眠不仅是人体对环境改变的被动反应，且由内源性睡眠机制障碍所启动的。U-SGB术通过阻滞交感神经从而在促进人体昼夜节律与自我平衡之间的有效调控，改善内源性睡眠相关机制，最终改善睡眠质量与生活质量。因此，U-SGB术可明显改善失眠病人生活质量。

综上所述，U-SGB可明显改善失眠病人睡眠质量与生活质量，改善血清糖皮质激素、GH水平，值得临床推广应用。但本研究尚存在以下局限性：①样本量不足，通过增加样本量进一步观察以增加临床实践的可行性；②仅采用PSQI量表进行睡眠质量评定，为采用两种及其以上的方法进行复核评定，从而导致评定的可信度相对较低。因而，日后尚需联合多所医疗机构进行大样本量的长期随访研究，以明确U-SGB改善失眠病人睡眠质量的作用机制。

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