改良TESSYS技术与MED治疗单节段腰椎侧隐窝狭窄症的疗效比较

陈 科 潘汉升△ 黄民锋 陈 仲 周先明 段 扬 周治来 刘万祥 温永福

（1 广西中医药大学附属瑞康医院脊柱微创中心，南宁530011；2南方医科大学珠江医院脊柱外科，广州510282；3 广东省第二人民医院脊柱外科，广州510317）

腰椎侧隐窝狭窄症 (lumbar spinal lateral recess stenosis，LSLRS) 是临床上的常见病、多发病，大多因椎间盘突出、椎体后缘增生钙化、黄韧带肥厚或关节突内聚增生导致以侧隐窝狭窄为主的腰腿痛综合征，且常合并基础疾病，手术耐受性差，保守治疗常常无效。如何通过简单安全有效的治疗手段缓解症状，提高生活质量，是临床值得探讨的问题。随着经皮内镜技术的进步，微创手术的适应证逐渐由腰椎间盘突出症扩展到腰椎管狭窄症，目前常用的微创方法有显微内镜椎间盘切除术 (micro endoscopic discectomy, MED)和脊柱内镜TESSYS (transforaminal endoscopic spine system, TESSYS) 技 术[1,2]。 近 年来，TESSYS技术治疗LSLRS的相关报道逐年增加且临床治疗效果良好[3～6]，但与MED治疗单节段LSLRS比较的研究，目前鲜有报道。我们采用前瞻性随机对照研究的方法，分别采用改良TESSYS技术与MED治疗单节段单节段LSLRS，比较其临床疗效，从而为其微创治疗选择提供依据，现分析报告如下。

方 法

1.一般资料

自2014年7月至2016年6月间双盲选取单节段腰椎侧隐窝狭窄症病人70例，采用随机数字法随机分为两组，各35例。两组病人随访时间12个月至27个月，平均15个月。年龄35～78岁，平均55岁。两组性别、年龄、体重指数和手术节段差异无统计学意义（P＞ 0.05，见表1)。病人术前常规检查资料已完善(胸片、腰椎正侧位X线、腰椎过伸过屈位X线、腰椎CT、腰椎MRI)，术前常规抽血检查无手术禁忌证。所有随访病人皆签署知情同意书，所有随访通过医院伦理委员会批准。

表1 两组病人一般资料(n = 35,±SD)

表1 两组病人一般资料(n = 35,±SD)

组别 性别（男/女） 年龄（岁） 体重指数 手术节段L3/4 L4/5 L5/S1 TESSYS 组 25/10 55.2±8.1 25.1±1.1 5 18 12 MED 组 21/14 56.1±7.5 24.09±1.9 7 17 11

入选标准：①单节段，单侧神经根性症状、间歇性跛行，伴或不伴腰痛，且腿痛大于腰痛；②CT或MRI提示；与症状体征相一致；③出现相应单侧下肢感觉、肌力或反射改变；④腰椎CT显示侧隐窝 ＜ 3 mm；⑤经保守治疗3个月无效或反复发作，进一步加重；⑥无手术禁忌证。

排除标准:①排除具有重度高髂嵴、横突增生肥大或融合、椎间孔重度狭窄、合并脱垂、游离的椎间盘突出；②排除发育性椎管狭窄、中央型椎管狭窄、2个节段或以上的侧隐窝狭窄、多个节段神经根性症状；③排除单纯腰椎间盘突出症、椎间盘源性腰痛、骨折、感染、结核、肿瘤、腰椎滑脱、腰椎峡部裂、骨质疏松或类风湿性关节炎等疾病；④无介入、其他微创或开放手术等病史；⑤具有更年期综合征、抑郁症或相关精神心理因素干扰者。

2.手术方式

（1）改良TESSYS技术组（简称TESSYS组）：仔细阅片，确定病变位置、大小，再次询问病人症状在哪一侧；病人俯卧位于手术床的拱形手术架上，屈髋屈膝，腹部悬空，双侧上肢置于头端两侧；常规消毒并铺设无菌巾。手术采用Jiomax的TESSYS内镜系统。X线透视机下定位病变节段、标记棘突线、髂嵴线和责任椎间隙水平线。术前常规使用罗哌卡因、利多卡因、生理盐水等混合液行局部麻醉。透视下18 G穿刺针理想位置在正位上穿刺针沿上关节突尖部到达椎弓根内缘和棘突连线中点，侧位上尽量使穿刺针紧贴上关节突腹侧，到达下位椎体后缘和下位椎弓根上缘的结合部交界处。穿刺达椎间盘后，注射约2 ml造影剂混合液（欧乃派克与亚甲蓝，按照9:1比例混合配置）到椎间盘内进行造影及染色。切开约8 mm大小的切口。由穿刺针里置入导丝，逐层扩张，建立通道。依次采用三级环锯（分别为5 m，6.5 m，7.5 m，颜色分别为绿、黄、红）行椎间孔扩大成形。在保证安全前提下，必要时跳级使用偏心环锯技术可以锯除更多骨质。取出红色环锯后，置入舌形工作套管。依次取出各级导管、导棒、导丝。再次X线透视下确定位置，理想位置在正位上套管舌片开口后端平达椎弓根内缘和棘突连线中点，靠近椎间盘平面，侧位上到达下位椎体后缘和下位椎弓根上缘的的结合部交界处。安装好脊柱内镜系统后，根据术中情况，分别使用直钳、角度钳双极射频电刀行软组织、黄韧带清理，必要时镜下予以剪除，暴露其深面的神经根，先于神经根腹侧摘除突出的椎间盘组织，不必过分清除干净，再用射频刀头消融外层纤维环，尽量保留后纵韧带。待腹侧椎间盘组织清理满意后，保护神经根安全前提下，探查到增生的上关节突内侧和下位椎体后缘骨赘后，使用镜下环锯、高速磨钻等工具去除，清理侧隐窝附近增生肥厚的黄韧带，若神经根背侧黄韧带肥厚钙化，空间局促，压平套管尽量摘除。必要时可以磨除部分下位椎体的椎弓根，从而扩大侧隐窝。缓慢旋转工作套管，探查神经根腹侧、背侧、头侧和尾侧是否还有残留病变组织或致压物，若减压满意，镜下可见神经根节律性搏动或神经根血管清晰可见。取出脊柱内镜及工作套，闭合切口，手术完毕。

（2）MED组：术前准备同TESSYS组，设备为美国SOFAMOR DANEK公司第二代METRx椎间盘镜系统。麻醉方式为硬膜外麻醉。用导针头旁开棘突线约1.5 cm, X线透视下定位于术侧上位椎板下缘及下关节突内侧缘，然后以导针为中心纵行切开约1.8 cm大小切口, 并依次切开皮下、筋膜、肌肉，沿穿导针逐级扩张套管，建立手术通道，安装内镜头、开通光源、对白并调整视野方向及焦距。电视监视下，清理通道中软组织，显露椎板间隙黄韧带、椎板咬骨钳咬除部分上位椎板下侧缘，神经剥离子探查分离神经根与黄韧带间隙和盘黄间隙，纵行去除部分黄韧带，可显露患侧神经根及硬膜囊。明胶海绵止血，脑棉片保护好神经组织后，显露突出的椎间盘突出物，用微型尖刀环形切开后纵韧带及纤维环, 采用各种髓核钳行椎间盘摘除术。根据狭窄部位和程度，用薄型120°椎板咬骨钳潜行咬除侧隐窝内的黄韧带，部分下关节突内侧缘，甚至上关节突的内侧缘和部分椎弓根内侧壁，扩大侧隐窝及神经根管，切忌去除过多骨质，避免小关节失稳。若减压充分，可见神经根自由位移满意，神经根松弛，硬脊膜搏动良好。彻底止血、冲洗术口，缝合皮下筋膜及皮肤，留置引流片。

3. 术后处理

术后常规抗炎脱水，平卧6 h后，病人若可耐受疼痛，可在腰围保护下下床活动；术后第3天开始行直腿抬高练习，角度逐步加大；术后7天后适当行腰背肌功能锻炼；建议尽量卧床休息1个月，期间适当下地行走。下地行走时佩戴腰围1个月。6周内避免久站久立久行久坐及负重。

4.疗效评价指标

（1）切口长度、手术时间、术中出血量、术后卧床时间、术后住院时间。

（2）术后下床无明显不适后复查腰椎CT，术后3个月腰椎MRI。

（3）记录术前、术后1天、术后6个月、术后12个月腰腿痛VAS分值。记录术前、术后1个月、术后6个月、术后12个月的JOA、ODI评分。

（4）术后12个月采用改良MacNab评价疗效。

5. 统计学分析

使用SPSS 21.0统计软件系统进行数据分析，计量数据用均数±标准差(±SD)表示。各组内不同时点间的比较采用重复测量的方差分析，组间采用独立样本t检验。计数资料两组间比较采用卡方检验，等级资料 （改良Macnab疗效评定标准）采用曼-惠特尼U检验（Mann-Whitney检验）。P＜ 0.05表示差异有统计学意义。

结 果

所有病人资料完善，术前准备完善。TESSYS组与MED组的手术时间，差异无统计学意义(P＞ 0.05)；与MED组比较，TESSYS组切口长度、术中出血量、术后卧床时间、术后住院时间均减少，差异有统计学意义 (P＜ 0.05，见表2)。其中手术并发症方面， TESSYS组中有3例病人术后出现一过性的患肢痛觉过敏，给予脱水、营养神经及针刺等治疗后逐渐恢复。MED组中有1例病人出现术后头晕头痛，术口无明显渗出，术后3天左右逐渐消失；1例术中出现心率快，收缩压最高达200 mmHg，术中积极降压仍效果欠佳后返回病房，请心血管内科调控血压平稳后，改期手术。其余病例，术中顺利，无神经损伤、失血性休克、药物过敏等并发症。

所有病人全部获得随访，两组病人随访时间12个月至27个月，平均15个月。与MED组相比，TESSYS组组术后1天的腰背痛和下肢痛VAS评分明显减少，术后1个月的JOA评分明显增加，术后1个月的ODI评分减少，差异有统计学意义(P＜ 0.05)；两组术前、术后6个月及术后12个月的VAS和ODI评分相比无明显增加，其JOA评分相比无明显减少，差异无统计学意义(P＞ 0.05)。组内比较中，与术前相比，各组术后各随访时间点的VAS、ODI评分相比明显减少，其JOA评分相比明显增加，差异均有统计学意义（P＜ 0.05，见表3、4）。按照改良MacNab疗效评定标准，TESSYS组优24例，良9例，可2例，差0例，优良率为94.29%；MED组优21例，良11例，可3例，差0例，优良率91.43%，两组比较无显著性差异 (P＞ 0.05)。所有病人如期随访，无神经损伤、无大小便异常、椎间隙感染、切口感染或不愈合等并发症，无二次手术或翻修手术。所有随访病人术后复查CT或MRI，未有显示复发，侧隐窝处减压彻底，空间扩大（典型病例见图1）。

图1 女性，74岁，腰椎侧隐窝狭窄症（L5/S1左侧），于局麻下采用改良TEESYS技术扩大侧隐窝。A1：腰椎正位X线下工作套管位置位于棘突线与椎弓根内侧缘连线之间的中点；A2：腰椎侧位X线下工作套管位置位于S1椎体后缘与S1椎弓根上缘结合部交界处。A3 ：减压后松弛的神经根；A4：术中部分去除的骨质和椎间盘B1、C1：术前CT和MRI轴位提示L5/S1椎间盘左侧突出，部分钙化，关节突关节内聚增生，侧隐窝狭窄；B2、C2：术后CT和MRI轴位提示 L5/S1椎间盘突出已摘除，S1上关节突部腹侧基本去除，左侧隐窝扩大；B3-B4，C3-C4：手术前后CT和MRI矢状面对比，提示突出物基本摘除，椎管扩大（箭头所指区域为术后改变）。

表2 两组病人围手术期评价指标 (n = 35,±SD)

表2 两组病人围手术期评价指标 (n = 35,±SD)

*P ＜ 0.05，与MED组比较

组别 切口长度（mm） 手术时间(min) 术中出血量(ml) 术后卧床时间（h） 术后住院时间（d）TESSYS 组 0.7 ±0.2* 75.2±24.6 48.3±11.8* 6.81±2.1* 2.81±2.1*MED 组 1.9 ±0.3 77.2±26.3 85.0±18.6 18.1±8.7 5.02±2.2

表3 两组病人手术前后VAS评分 (n = 35,±SD)

表3 两组病人手术前后VAS评分 (n = 35,±SD)

*P ＜ 0.05，与 MED 组比较；△P ＜ 0.05，与术前比较

项目 组别 术前 术后1天 6个月 12个月腰背痛 TESSYS组 7.8±1.6 3.3±1.6*△ 2.2±0.6△ 1.7±0.6△MED组 7.6±1.4 4.8±2.6△ 2.3±0.9△ 1.4±0.3△下肢痛 TESSYS组 8.3±2.1 3.1±1.1*△ 2.0±0.7△ 0.9±0.3△MED组 8.1±1.9 4.7±2.5△ 2.4±1.0△ 1.1±0.2△

表4 两组病人手术前后JOA、ODI评分(n = 35,±SD)

表4 两组病人手术前后JOA、ODI评分(n = 35,±SD)

*P ＜ 0.01，与 MED 组比较；△P ＜ 0.05，与术前比较

项目 组别 术前 术后1个月 术后6个月 术后12个月JOA TESSYS组 9.8±7.6 23.82±5.0*△ 26.9±4.9△ 27.2±7.0△MED组 10.0±6.1 16.82±2.8△ 26.2±6.0△ 28.0±6.4△ODI TESSYS组 62.9±22.3 15.6±11.3*△ 9.5±8.3△ 8.9±2.3△MED组 61.6±20.1 25.9±22.3△ 10.9±7.4△ 8.7±2.8△

讨 论

自1997年Foley和Smith研制出MED以来[7]，虽然相比以往的传统开放手术，具有创伤小、恢复快、疗效更好等优点, 但传统的MED以空气为媒介，在管道下操作，且容易受电刀烟雾影响，因而精细分辨和清晰度较差，手术操作难以精细；另外，手术切口较孔镜长且分离椎旁肌肉筋膜，因而创伤较大；再者，手术从后入路，切除部分椎板或关节突，进入椎管，牵拉神经根，因此对椎管内神经组织有一定的干扰，容易产生瘢痕甚至血肿[8,9]。同时随着微创理念的深入、内镜器械的改进和微创技术的提升，使医生及病人追求更微创，恢复更快的手术方式。近十年以来，局麻操作、更微创、恢复更快的经皮脊柱内镜椎间盘切除术(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy, PTED) 被广泛推广和应用，并取得了良好的临床效果[9,10]。临床上，脊柱内镜的应用入路常有侧后路和后路，两者各有利弊，但侧后路最常用[11]。更为重要的一点是，在面对病人具有重度高髂嵴、横突增生肥大或融合、椎间孔重度狭窄、合并脱垂、游离的椎间盘时，TESSYS技术往往穿刺、置管困难或难以达到病灶处，导致手术失败，这些问题在L5/S1节段尤其明显，由此，临床上部分病例便采取经皮椎板间入路内镜下椎间盘切除术 (percutaneous endoscopic interlaminar discectomy, PEID)[12～14]。由于本研究选择病例时，将不利因素已设定为病例选择的排除标准。因而在本研究中，所有脊柱内镜入路均为侧后路。

目前临床上最常采用的两种脊柱内镜技术分别YESS[15](yeung endoscopic spine system, YESS) 技术和TESSYS[16]技术。因镜下行椎间孔扩大成形，可同时处理椎管内容物、椎间盘和侧隐窝，同时内镜光学系统和镜下动力工具、射频电刀的改进[4,17]，镜下可操作部位从颈椎、胸椎到颈椎，适应证也逐步囊括了腰椎间盘突出症的各种病理类型（突出、脱出、游离、钙化），由于且进一步扩展到腰椎管狭窄症。因此TESSYS技术目前已成上述退行性腰椎疾病主流的微创方式，并出现了多种改良术式或不同技术流派[4,18,19]。

我们在TESSYS技术的基础上加以如下方面改进：①旁开距离偏小：Hoogland发明的标准TESSYS技术，研究对象为西方人，体重和体积都比国人大，其穿刺点棘突线旁开距离L3/4为8～10 cm，L4/5为11～14 cm，L5/S1为12～16 cm。同时标准TESSYS技术以处理椎间盘突出为主，位置靠近椎间盘，而侧隐窝为狭窄为主时，穿刺点为侧隐窝方向。因此我们旁开的距离相应减少，分别为L3/4节段自棘突线旁开7～8 cm L4/5约旁开8～10 cm，L5/S1通常旁开10～12 cm。②穿刺头倾角和外展角更大：标准TESSYS技术头倾角常常要求尽量跟椎间盘水平一致，置于外展角未见确切描述。由于侧隐窝的狭窄常常位于关节突和椎弓根内侧缘处，比椎间盘水平低，因此相应头倾角和外展角偏大。本研究中L3/4头倾角及外展角均为25°～35°，L4/5头倾角及外展角均为 30°～45°，L5/S1头倾角为35°～55°，外展角为30°～45°。③置管稍靠外靠下：标准TESSYS手术以处理椎间盘为主，置管理想位置为正位X线透视下套管尖部位于棘突中线上，侧位X线透视下套管于下位椎体后上缘。而改良TESSYS技术以处理侧隐窝为主，侧位X线透视下理想位置在正位上套管舌片开口后端平达椎弓根内缘和棘突连线中点，靠近椎间盘平面，侧位上到达下位椎体后缘和下位椎弓根上缘的的结合部交界处，即位置稍靠外靠下。④减压范围更大：标准TESSYS手术主要靶点为椎管内外的椎间盘，而改良TESSYS技术的目标神经根背腹侧减压且重点是侧隐窝的扩大，处理的目标不仅仅是椎间盘，还包括肥厚的黄韧带、钙化的椎间盘、增生的或内聚关节突，甚至去除部分椎弓根内侧壁，因此手术操作范围更大。

根据本研究纳入和排除标准，本研究TESSYS组中选取的35例病人均为单节段单侧腰椎侧隐窝狭窄症的病人。据术中观察，大多数侧隐窝狭窄病人常常是复合因素所致，即病人常常同时伴有椎间盘突出、椎体后缘骨赘和上下关节突内聚增生肥大，软性组织和骨性组织皆有，对神经根形成持续性的甚至环形压迫，因而对侧隐窝减压范围要求较高。术者必须在术前根据影像学表现，结合病人查体及相关病史等作出精准的靶点穿刺，需运用镜下髓核钳、环锯、骨凿、磨钻、弹簧钳等多种工具进行椎间孔扩大、侧隐窝扩大、骨赘及软性组织去除，特别是神经根下方的微小结构，将是影响手术疗效的关键，有时候甚至需磨除下位椎弓根的内侧缘和更多关节突关节。部分病例，神经根、硬膜囊与软组织产生严重粘连，甚至环形包裹，这时需要仔细分离，切忌盲目钳夹和强行分离，同时为避免高频电刀灼伤神经根，术者尽量避免长时间多频率使用。遇到一些解剖结构，无论是硬性还是软性，只要对神经根没有持续压迫，术者操作应适可而止，无需去除过多。另外，为获得更大手术视野和操作范围，术者常需选择旋深旋浅、抬高或压低工作套管，此时术者需密切病人有无出现肢体麻痛症状，避免神经损伤。

腰椎侧隐窝狭窄症，以老年人居多，绝大部分为骨性狭窄，其致病因素常有椎体后缘、关节突关节的骨性增生、黄韧带肥厚或钙化、椎间盘突出或钙化，纤维环增生或化等。手术的目的就是去除上述病变因素，扩大侧隐窝[6,20]。随着微创器械工艺水平的提高、内镜材料的改进和镜下动力工具的应用，使得微创内镜下减压腰椎侧隐窝狭窄成为可能。

通过本研究我们得出脊柱内镜与MED相比，有如下优势：①安全简便：局麻下操作，病人全程知晓，术中病人能感受神经刺激，避免损伤神经根。局麻用药，病人无需禁食禁饮，对基础疾病的禁忌顾虑减少，也无需麻醉复苏。②内镜下靶点减压，精准高效。脊柱内镜为完全内镜下的流动水媒介下操作，且在更高清的摄像系统辅助下，术野更清晰，解剖结构更清楚，针对性去除致压的椎间盘、黄韧带，配合动力系统，更高效的去除骨赘和钙化软组织。③微创，出血量少，恢复快。7 mm左右的切口、无需过多剥离软组织，且磨除的骨质主要为上关节突腹侧，对责任节段稳定性影响不大[20]。

尽管脊柱内镜具有上述优势，通过本研究反复实践发现，我们在使用该技术时仍面临着如下问题：①脊柱内镜侧后路应用时，相比传统的后路手术，步骤较多，对穿刺和置管的精准性要求较高，学习曲线陡峭；②术中需反复X线透视，尤其是刚接触的人员，透视次数可能更多；③术中因靶点精确定位要求，需反复穿刺、旋转环锯、工作套管，术中损伤神经组织的风险增加；④高频电刀和高速磨钻不可避免的需临近神经组织操作，尤其是新学者，可能导致神经损伤；⑤同时由于局麻操作，难免部分病人对疼痛耐受差，且术中过程知晓，心理恐惧和疑惑较大，因而本研究将具有更年期综合征、抑郁症或相关精神心理因素干扰的等病例予以排除；⑥此外，因内镜下的操作器械要求更精细更精准灵活，器械损耗和设备返修率比较高，由此无形的增加了医疗成本。因而我们需要选择合适的病例、术前同病人充分沟通；做好术前评估和手术设计、掌握好操作流程和技术要点；适应镜下操作习惯，熟悉各种手术器械等等。如此，才能将脊柱内镜技术进一步推广普及，造福于民。

本研究尚有如下不足之处：病例数有限、非多中心研究、开展此手术时间不长、无远期随访结果。通过以上分析比较，本研究认为改良TESSYS技术与MED皆为治疗单节段单侧腰椎侧隐窝狭窄症的安全、有效、微创的手术方式，在熟练掌握手术技术并严格把握手术适应证的情况下，与MED相比，经皮脊柱内镜下TESSYS技术治疗单节段腰椎侧隐窝狭窄症，具有切口更小、创伤更小、术后康复更快、短期内疗效更好等优点，值得向临床推广。

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