调强放疗对恶性椎体转移瘤的镇痛疗效评价

秦晓玲 赵建国

（内蒙古呼和浩特市内蒙古医科大学附属医院放疗科，呼和浩特010050）

恶性肿瘤是目前发病率最高的疾病之一，随着肿瘤多学科综合治疗的不断推广，肿瘤病人的生存期越来越长，与此同时伴随着肿瘤病人骨转移率越来越高，其中椎体转移是最常见的转移部位。受到肿瘤侵入或病理性骨折，即可引起剧烈疼痛及脊髓压迫症，甚至引起截瘫。恶性椎体转移瘤的疼痛是非常剧烈且难以忍受的，其治疗可以有药物镇痛、放射治疗等，多数椎体转移病人单纯依靠药物镇痛是远远不够的，同时肿瘤侵蚀椎体，容易造成病人椎体骨折甚至截瘫，生活质量下降，因此目前国际上对于椎体转移瘤病人多采用放射治疗，一方面可以止痛，另一方面可以预防椎体破坏脊髓神经压迫预防截瘫。恶性肿瘤椎体转移的病人临床意味着进入疾病晚期，之前临床认为此类病人生存时间不长，只对病人进行姑息镇痛，姑息放疗，放疗剂量30～40 Gy，但是越来越多的病人生存期内出现椎体转移瘤复发或进展。近几年，随着放疗技术的不断改进，针对恶性肿瘤椎体转移的治疗观念也在不断更新，针对出现椎体转移的晚期病人进行根治性椎体放疗，可以迅速缓解疼痛，减轻痛苦，预防截瘫，提高病人生活质量，延长病人无痛生存。本研究通过观察调强放疗和适行放疗治疗椎体转移瘤的临床疗效，探讨放射治疗对椎体转移瘤的治疗效果。

方 法

1.一般资料

收集2013年5月至2014年10月60例椎体转移瘤病人病历资料，原发灶都有病理证实，且治疗椎体转移瘤时原发灶控制较好。椎体转移瘤由CT或ECT发现，MRI证实。原发肿瘤分别来自：肺癌 17例，乳腺癌20例，食管癌9例，前列腺癌10，直肠癌4例，其中男性33例，女性27例，年龄35～72岁，中位年龄57岁；椎体转移个数1～6个。一组适行放疗，一组调强放疗。两组病人在病种、病灶数、性别、年龄方面差异无统计学意义。临床一般资料见表1。

表1 临床资料

2. 治疗方法

病人仰卧位体膜固定躯干，采用激光灯定位，CT扫描，层间距5 mm，将CT扫描数据通过网络传输到治疗计划系统(treatment planning system，TPS)，勾画靶区制定放疗计划。

（1）调强放疗组： GTV(gross tumor volume 大体肿瘤靶区)：椎体局部转移瘤，CTV(clinical target volume临床靶区)：为整个受累的椎体或及附件，PTV：在CTV外扩6 mm处。 放疗剂量：PGTV：50Gy/2.17Gy/23F；PTV(planning target volume 计划靶区)：45Gy/1.96Gy/23F，1次/日，5次/周。

（2）适行放疗组： GTV：整个受累的椎体或及附件，CTV在GTV外扩5mm， PTV：在CTV外扩6 mm处。 放疗剂量： PTV：40Gy/2Gy/23F； 1次/日，5次/周。两组放疗期间予以脱水止痛对症处理。

3.疗效评价

采用数字疼痛评分法（numerical rating scale，NRS)，分为0 ～ 10 分，其中0 分为无痛，1 ～ 3分为轻度疼痛，4 ～ 6 分为中度疼痛，7 ～ 10 分为重度疼痛。病人入院时由病人本人按照以上标准记录在案[1]。

止痛评价标准:治疗开始即同时开始评价止痛效果，以放疗后一月为评价止痛效果的时间点。 ①完全缓解(CR)：治疗后完全无痛；②部分缓解(PR)，疼痛较治疗前明显减轻， 睡眠基本不受影响， 能正常生活；③轻度缓解(MR)：疼痛较治疗前减轻，但仍明显，睡眠受干扰；④无效(NR)，与治疗前相比无减轻或加重。CR + PR定为有效。

生活质量评价采用行为状态改善情况采用ECOG体力状况评分标准进行评价：0级：活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异；1级：能自由走动及从事轻度体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动；2级：能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半时间可以起床活动；3级：生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅；4级：卧床不起，生活不能自理。观察并记录治疗后行为状态的改善情况。

4.不良反应

放射反应或损伤评价按RTOG/EORTC急性放射损伤和晚期放射损伤分级方案进行。

5.随访

治疗结束后3月、6月进行随访，再次评价病人止痛效果。

6.统计学方法

采用 SPSS 17.0 统计软件，计数资料用X2检验；P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1.镇痛效果

因放射线对组织细胞的作用在放疗结束后一月内依然存在，因此临床上评价病人放疗疗效以病人放疗结束一月为准。所有病人均完成放疗，20%在放疗开始一周后疼痛开始缓解，两组病人放疗结束1月疼痛缓解率：适行放疗组CR、PR、MR、NR分 别 为 42.3%、50.0%、7.6%、0.0%, 调强放疗组 CR、PR、MR、NR分别为44.1%、50.0%、2.9%、2.9%，总有效率(CR+PR)为93.3%。适行放疗组与调强放疗组镇痛效果无明显差异（见表2）。

表2 两组治疗结束1月时镇痛效果比较

2. 生活质量改善

98%病人经放疗后疼痛消失或明显缓解或减轻，不吃镇痛药或减量，睡眠质量提高，日常生活行动自主，放疗前40例病人ECOG体力评分≥3，适行放疗组18例，调强放疗组22例，经放射治疗后37例病人评分＜ 3分，只有3例病人ECOG体力评分≥3，两组病人生活质量明显得到改善。

3.不良反应

放疗期间部分病人出现乏力，食欲减低，白细胞降低，均对症后缓解。其中调强放疗组有3人在放疗结束时出现Ⅱ度食道副作用，进食疼痛，有进食梗咽感，予以对症流食处理后好转。两组未出现神经系统副作用。

4. 随访

放疗后3月复查两组病人椎体转移瘤局控很好，放疗椎体未出现再次疼痛者。放疗后6月复查时适行放疗组有7名病人经放疗椎体再次出现疼痛，而调强放疗组无一人出现椎体疼痛。两组比较适行放疗组的复发比调强放疗组的明显，两者有差异(X2=10.01，P= 0.001)。

讨 论

椎体转移瘤是人体各种恶性肿瘤转移的常见部位之一，疼痛是最常见的症状。椎体转移瘤因为肿瘤压迫骨膜韧带、神经或破坏椎体结构，不仅引起病人长期难以忍受的剧烈疼痛，而且肿瘤发展压迫脊髓和椎骨破坏，极易造成病人椎管神经压迫椎体病理性骨折引起截瘫。因此对于椎体转移瘤，如何尽快减轻疼痛，预防椎体骨折是治疗的重点。治疗椎体转移瘤可以有手术、放疗、化疗等手段，但是手术对于多发椎体转移瘤不能进行，且多数病人因身体及心理等原因不能或不愿进行手术治疗。化疗对椎体转移瘤疗效差。放疗是椎体转移瘤最有效的治疗手段，不仅可以缓解疼痛，而且可以从根本上治疗椎体转移瘤，降低脊髓压迫症，骨折截瘫等不良事件的发生，从而提高病人的生活质量[3]。本研究中60例病人，两组病人放疗结束1月疼痛缓解率:适行放疗组CR、PR、MR、NR分别为42.3%、50.0%、7.6%、0.0%, 调强放疗组CR、PR、MR、NR分别为44.1%、50.0%、2.9%、2.9%，总有效率(CR+PR)为93.3%。20%病人在放疗开始一周后疼痛开始缓解，放疗结束后98%病人疼痛消失或明显缓解，不吃镇痛药或镇痛药减量，睡眠质量提高，日常生活行动自主，生活质量明显得到改善。放疗总有效率93.3%，有效率大于90%, 与文献报道一致。宋大安[4]等对40例椎体转移瘤病人进行放疗，放疗镇痛总有效率为95%。林清等[5]对乳腺癌椎体转移瘤进行调强放疗，镇痛有效率100%。郜攀峰[6]等对骨转移瘤进行放疗，总疼痛缓解有效率85.4%。赵春芳[7]对90例骨转移病人进行放疗，疼痛症状明显改善，总有效率95.7%。生活质量改善总有效率为94.7%。刘志凯[8]采用大分割调强放疗治疗椎体转移瘤，1月及3月有效率达82.14%。因此作者认为放疗治疗椎体转移瘤的镇痛效果明显且迅速，增加病人生活信心，生活质量改善，转移灶控制较好，间接提高病人生存。

对椎体转移瘤的放射治疗，因脊髓位于椎体中央，放疗椎体时，同时脊髓受到照射，而脊髓一旦超出放射限量就容易发生放射性脊髓炎，因此传统的放疗技术因涉及到脊髓的放射限量保护脊髓并不能有效提高病变椎体放疗剂量，短期止痛效果尚可，长期极易复发。目前多采用调强放疗(intensity-modulated radiation therapy, IMRT)治疗椎体转移瘤，通过放疗计划的逆向调强，最大限度保护脊髓，同时增加转移椎体的照射剂量，提高椎体的放疗剂量可以提高治疗疗效，提高局控，改善病人生活质量。

本研究我们对60例椎体转移瘤分成两组进行适行和调强放疗，以椎体核磁共振为参照，调强放疗组将整个椎体区(CTV)给予45 Gy，而椎体肿瘤转移灶(GTV)剂量提高到50 Gy，脊髓限制在40 Gy，有效提高肿瘤区域照射剂量，保护危及器官。而适行放疗组只对椎体整体进行40 Gy放疗，不针对椎体局部加量。两组有效率分别为94.1%、92.3%， 调强放疗组和适行放疗组止痛效果无明显差异(P＞ 0.05)。但是在随访6月时适行放疗组有7名病人经放疗后椎体再次出现疼痛，而调强放疗组无一人出现治疗椎体疼痛，这和调强放疗椎体局部加量有关。椎体转移瘤放疗因脊髓限制，一般只能放疗40 Gy，这个剂量远远没有达到根治肿瘤的剂量，病人短期内疼痛可以缓解，但是因为肿瘤剂量低，长期存活的病人可能出现复发。而椎体转移瘤复发再次放疗变得难上加难，使病人将冒着放射性脊髓炎的更大风险，因此首治非常重要。调强放疗通过对椎体转移局部剂量增加，达到50 Gy，可以更加有效控制肿瘤，减少复发风险，提高病人的生活质量，同时调强放疗对周围危及器官保护更好。但是由于调强放疗增加放疗的子野数，放疗时间相对延长，可能会给疼痛剧烈病人造成困扰，所以在放疗的前期给予病人足量止痛药，以保证病人的位置准确性及重复性，保证治疗疗效。另外由于原发灶不同，病人生存时间不同，治疗椎体转移瘤止痛局控的时间长短直接影响病人的生存质量及生活信心，而调强放疗在此充分显示其优越性。

关于分割剂量的问题，目前尚无统一标准，张允清[9]采用5种不同的剂量分割放射治疗, 止痛总有效率达95%, 且各组之间疗效无明显差异。侯晓荣，张福泉等[10]对169例骨转移瘤病人进行放疗，分3种剂量分割，总有效率为92%，不同放疗方案组的疼痛缓解有效率及不同病灶部位的疼痛缓解有效率之间无显著差别。

所有病人都按计划完成治疗，无中途放弃治疗的。98%病人经放疗后疼痛消失或明显缓解或减轻，镇痛药不吃或减量，睡眠质量提高，日常生活行动自主，生活质量明显得到改善。放疗期间部分病人出现乏力，食欲减低，白细胞降低，均对症后缓解。

综上所述，放疗治疗椎体转移瘤的止痛效果明显且迅速，增加病人生活信心，生活质量改善，转移灶控制较好，间接提高病人生存。尤其是调强放疗对肿瘤局部加量，可以更加有效控制肿瘤，减少复发风险，止痛效果更佳肯定。随着肿瘤病人的生存期延长，出现椎体转移的机率增加，且即使椎体转移病人依然可以通过放疗止痛，改善生活质量，增加生活信心，间接地延长病人生存。因此放射治疗在治疗肿瘤病人椎体转移瘤的疗效是肯定的，尤其是调强放疗在治疗椎体转移瘤和保护正常器官方面更加显示了放疗的优势，希望在今后临床工作中可以得到广泛应用，解决病人的痛苦。

[1]徐城,杨晓秋,刘丹彦,等. 常用的疼痛评估方法在临床疼痛评估中的作用. 中国疼痛医学杂志, 2015,21(3):210 ～ 212.

[2]刘亚红,熊添,郭丽娟,等. 老年肺癌晚期癌性疼痛处理. 中国疼痛医学杂志, 2016, 22(1):77 ～ 79.

[3]王莹,陈文彰，燕丽香,等. 恶性肿瘤姑息放疗进展.中华临床医师杂志（电子版）, 2013, 7:127 ～ 128.

[4]宋大安, 王庆夕. 40 例椎体骨转移癌的放射治疗观察. 河南肿瘤学杂志, 2004, 10:346 ～ 347.

[5]林清,陈音,查元梓,等. 调强放疗技术提高乳腺癌椎体转移治疗剂量. 临床研究中国实用诊断和治疗杂志 , 2016, 24:459 ～ 461.

[6]郜攀峰,于淑娟,王静,等. 骨转移肿瘤疼痛姑息性放疗的临床疗效分析. 吉林医学, 2014, 35:8115 ～8117.

[7]赵春芳. 94例骨转移患者三维适形放疗疗效观察.中外医学研究, 2013, 11:119 ～ 120.

[8]刘志凯,杨波,孙显松. 图像引导下的大分割调强放射治疗骨转移癌临床研究. 中国疼痛医学杂志,2014, 20(8):576 ～ 578.

[9]张允清. 56例骨转移癌的放射治疗止痛效果分析.中华放射肿瘤杂志, 2000, 9:234 ～ 235.

[10]侯晓荣,张福泉,孙帅,等. 169例骨转移放疗后近期止痛效果的临床分析. 中国疼痛医学杂志, 2007,13(2):73 ～ 75.