谯凤英应用龙胆泻肝汤治疗耳鼻喉科疾病经验

王平平，谯凤英

（1.天津中医药大学研究生院，天津 300193；2.天津中医药大学第一附属医院耳鼻喉科，天津 300193）

谯凤英为天津中医药大学第一附属医院耳鼻喉科主任，现将其用龙胆泻肝汤加减治疗耳鼻喉科疾病经验举例如下。

1 旋耳疮

王某，男，45岁，2017年12月18日初诊。双耳痒，流黄水3天，口苦，纳差，寐尚安，小便黄，大便正常。检查示双耳耳甲腔、耳屏、外耳道口皮肤潮红、渗液、结痂，舌淡红苔黄腻，脉弦数。西医诊断为外耳湿疹。中医诊断为旋耳疮。辨证为肝胆湿热证。治以清热解毒，祛湿止痒。方用龙胆泻肝汤加减。药用龙胆草10g，黄芩10g，栀子10g，泽泻10g，盐车前子10g，生地10g，当归10g，白鲜皮10g，地肤子10g，藿香15g，佩兰15g，炙甘草6g。共3剂，日1剂，水煎300mL，早晚分服。2017年12月21日二诊，双耳痒、流黄水较前减轻，口苦，纳尚可，寐安，小便黄，大便正常。检查示双耳耳甲腔、耳屏、外耳道口皮肤潮红、渗液较前减轻，舌淡红苔黄腻，脉弦数。原方再服7剂。2017年12月28日三诊，双耳流黄水、口苦消失，时双耳痒，纳尚可，寐安，二便调。检查示双耳耳甲腔、耳屏、外耳道口皮肤正常。舌淡红苔黄微腻，脉弦数。原方去泽泻、车前子、藿香、佩兰，再服3剂。1周后电话随访，双耳痒、流黄水未再发。

按：《外科证治全书》谓：“旋耳疮一名月蚀疮，生耳后缝间，延及耳褶上下，色红，如刀裂之状，是流黄水，乃胆脾湿热。”足少阳胆经之脉循耳后，其支者从耳后入耳中，出走耳前。肝胆互为表里，胆经循耳，肝之络脉亦络于耳。肝胆湿热蒸灼耳窍，可见耳部皮肤潮红灼热，湿热壅于肌表而流大量黄水；热极生风，风盛则痒；湿热蕴结肝胆，胆气上逆则见口苦；肝木乘土，脾失健运，则纳差；热炽灼液，故小便黄。舌淡红苔黄腻，脉弦数属肝胆湿热之象。当以清热解毒，燥湿止痒为治则。龙胆泻肝汤加减方中龙胆草性味苦寒，入肝、胆经，既利肝胆湿热，又能泻肝胆实火，泻火除湿。黄芩、栀子苦寒泻火，燥湿清热，加强龙胆草泻火除湿之功。泽泻、车前子药性沉降，泻热渗湿，导湿热从水道而去。生地、当归养血滋阴，使邪去而阴血不伤。炙甘草调和诸药。加白鲜皮苦寒，清热燥湿，祛风止痒。地肤子辛、苦、寒，清皮肤中湿热而止痒。藿香味辛，芳香化湿浊。佩兰性平，化湿和中。

2 耳 鸣

张某，女，34岁，2018年1月12日初诊。左耳鸣1个月。平素易心烦恼怒，口苦咽干，寐差。检查双外耳道畅，鼓膜完整，标志清。舌红苔黄，脉弦。检查纯音听阈测试示双耳听力大致正常，声阻抗示双耳“A”型鼓室压图。西医诊断为耳鸣（左）。中医诊断为耳鸣，辨证为肝火上扰证。治以清肝泄热，开郁通窍。方用龙胆泻肝汤合四藤龙牡汤（经验方）加减。药用龙胆草10g，黄芩10g，栀子10g，柴胡10g，生地10g，当归10g，钩藤15g，鸡血藤15g，络石藤15g，夜交藤30g，龙骨20g（先煎），牡蛎20g（先煎），合欢皮30g，炙甘草6g。7剂，日1剂，水煎300mL，分2次服用。嘱患者转移注意力，清淡饮食，作息规律，调控情绪。2018年1月19日二诊，口苦咽干消失，左耳鸣时轻时重，寐尚安，舌淡红苔薄黄，脉弦。前方去黄芩、栀子，再服7剂。2018年1月26日三诊，左耳鸣消失。

按：《素问·脉解》说：“阳气万物盛上而跃，故耳鸣也。”耳为肝胆经脉之所辖，肝胆之气上通于耳。若肝热上犯耳窍，则耳的正常生理功能不能得以运行。《类证治裁·六卷》述：“有肝胆火升，常闻蝉鸣者。”患者情绪失调，而致气机郁结，气郁化火，火性上炎，循经上犯清窍。肝喜调达，郁怒则伤肝火，故烦躁易怒。肝火灼伤津液则口苦口干。火扰心神，神不守舍，故寐差。舌质红苔黄主热，脉弦主肝病。治当清肝泄火，开郁通窍。予龙胆泻肝汤合四藤龙牡汤加减，方中龙胆草入肝经，大苦大寒，善清肝火；栀子味苦性寒清降，泻三焦之火；黄芩苦寒，清肝胆之火；柴胡疏畅肝胆之气，并引诸药归于肝胆之经；生地、当归质润，养血滋阴，与柴胡相伍养肝体而调肝用。钩藤、鸡血藤、络石藤、夜交藤、龙骨、牡蛎共为四藤龙牡汤（经验方），其中钩藤味甘性凉，主入肝经，清肝热；鸡血藤苦泄甘缓，具有补血活血通络之功；络石藤善祛风通络；夜交藤性味甘平，归心、肝经，既能养血通络，又能补养阴血，养心安神；龙骨入肝经，质重沉降，与牡蛎相须为用，重镇安神。诸药共奏活血通络，消鸣开窍之功。合欢皮性味甘平，入心、肝经，一方面助柴胡疏肝解郁，另一方面与首乌藤相伍养心安神；炙甘草调和诸药。

3 鼻 渊

张某，男，28岁，2017年11月21日初诊。鼻塞，流脓涕，嗅觉下降1周，伴头痛，烦躁，纳尚可，寐差多梦。检查示双侧上颌窦区压痛（+）。鼻内镜检查示双侧鼻黏膜充血，鼻中隔左侧偏曲，双侧下甲肥大，中甲可见，左侧中鼻道及嗅裂可见黄色分泌物。鼻窦CT示双侧上颌窦、两侧筛窦炎症，鼻中隔左侧偏曲。舌淡红苔黄腻，脉弦数。西医诊断为急性鼻—鼻窦炎，鼻中隔偏曲。中医诊断为鼻渊。辨证为胆腑郁热证。治以清泻胆热，利湿通窍。方用龙胆泻肝汤和苍耳子散加减。药用龙胆草10g，黄芩10g，栀子10g，柴胡10g，生地10g，苍耳子10g，辛夷10g，白芷10g，薄荷6g（后下），细辛3g，地龙10g，鱼腥草10g，炙甘草6g。7剂，日1剂，水煎300mL，分2次服用。2017年11月28日二诊，鼻塞如前，流黄色脓涕、嗅觉下降、头痛、烦躁减轻。检查示双侧上颌窦区轻压痛（+），双鼻黏膜稍充血，双下甲肿大，舌淡红苔薄黄微腻，脉弦。原方加石菖蒲、路路通各10g，继服7剂。2017年12月5日三诊，鼻塞、烦躁明显改善，流黄脓涕、头痛消失，嗅觉恢复。检查示双侧上颌窦区压痛（-），双鼻黏膜淡红，双下甲稍肿大，舌淡红苔薄黄，脉弦。原方去鱼腥草、细辛，继服7剂。2017年12月12日四诊，鼻塞基本消失。检查示双鼻黏膜淡红，双下甲可见。舌淡红苔薄白，脉弦。诸症尽除，故停服中药。

按：胆为奇恒之腑，胆之经气上通于脑，脑为髓海，下通于鼻頞。肝胆互为表里，足厥阴肝经主升，足少阳胆经主降，肝胆功能协调，则脾土所化生的气血精液上达清窍，脑、鼻頞俱得安康。肝胆失调，胆热移脑，熏蒸鼻窍而致鼻渊。《素问·气厥论》说：“胆移热于脑，则辛頞鼻渊，浊涕下不止。”胆失疏泄，气郁化火，胆火循经上犯，移热于脑，熏蒸鼻窍，燔灼气血，熏腐黏膜，故脓涕、量多，鼻黏膜充血，鼻道见黄色分泌物；胆经火热上攻头目，清窍不利，故头痛剧烈；胆热内郁，扰乱神明，故烦躁、寐差梦多；舌淡红苔黄腻，脉弦数为胆腑郁热之象。龙胆泻肝汤合苍耳子散加减方中龙胆草归肝、胆经，善泻热燥湿；黄芩苦寒，增强龙胆草清湿热之力；栀子味苦性寒清降，善清三焦之火，为治热病心烦之要药；生地甘寒质润，以防龙胆草、黄芩等燥湿清热之品伤及阴血。再合用苍耳子散以辛散芳香，宣通鼻窍。其中苍耳子辛温发散，苦燥湿浊，善通鼻窍；辛夷辛温，其性上达，善通鼻窍；薄荷性凉，清利头目；白芷辛散温通，长于止痛，且主手足阳明，上行头面，善治头面部疼痛。配以细辛辛香走窜，增强白芷止痛之功。鱼腥草性辛微寒，寒能泄降，辛以散结，具有消痈排脓之功效。地龙性善走窜，以宣通鼻窍。炙甘草调和诸药。《丹溪心法》述“有诸内者，必形诸外”。官窍疾病追本溯源出于脏腑功能失衡，故全方以调理脏腑为主，即用龙胆泻肝汤清泻胆热，同时配合苍耳子散化湿通窍。