升麻透疹方治疗银屑病血热证86例

盛平卫，何巧飞，薛陈晨，徐小云（指导）

（1.上海市金山区中西医结合医院外一科，上海 201501；2.上海市金山区朱泾社区服务中心中医科，上海 201500）

银屑病以红斑或丘疹上堆集多层银白色鳞屑，剥去鱗屑，露出发亮的薄膜，再抓有点状出为特征［1］。笔者自拟升麻透疹方治疗银屑病血热证疗效较好，报道如下。

1 临床资料

共86例，均为我院外一科2016年6月至2017年6月门诊患者。男53例、女33例，年龄21～65岁，病程最长8年、最短 6个月，一年四季皮疹未减轻45例、夏季好转但皮疹未完全消退33例、秋冬发作春夏缓解8例。

西医诊断标准：根据《中国临床皮肤病学》［2］。大多急性发病。初起一般为炎性红色丘疹，约粟粒至绿豆大小，以后可逐渐扩大或融合成为棕红色斑块，边界清楚，周围有炎性红晕，基底浸润明显，表面覆盖多层干燥的银白色鱗屑。轻轻刮除表面鳞屑，则逐渐露出一层淡红发亮的半透明薄膜，这是表皮内棘细胞层，称薄膜现象。再刮除薄膜，即达到真皮乳头层的顶部，此处的毛细血管被刮破，则出现小出血点，称点状出血现象。

中医证候诊断标准：根据《中医外科学》［3］为血热证。主症为皮损不断增多，颜色焮红，筛状出血点明显，鳞屑增多，瘙痒，或夏季加重。兼症为常伴有怕热，大便干结，小溲黄赤。舌质红苔薄黄，脉弦滑。

纳入标准：符合银屑病的中、西医诊断标准及中医血热证的证候诊断，年龄21～65岁，病程6个月～8年，无心、肝、肾功能明显异常。

2 治疗方法

用升麻透疹方。升麻6～15g，鳖甲15g，乌梢蛇10g，蝉蜕6g，僵蚕6g，大青叶15g，板蓝根15g，生槐米15g，陈皮6～9g，紫草12g，生地黄15g，黄连3～5g，玄参20g，玉竹10g。瘙痒严重加荆芥9g、防风9g以加强疏风解表止痒，胃脘饱胀不适或胃纳差加六神曲15g、茯苓15g、生白术10g以健脾消食，舌苔厚腻陈皮可加至12g或加苍术9g、紫苏梗15g以健脾燥湿，服药后大便次数明显增多且稀烂去玄参、玉竹、生地黄、鳖甲先煎1～2h，同时余药冷水浸泡1h，鳖甲煎好后将浸泡好的中药放入其中，用武火煮沸改文火煮20～30min，取药汁150～200mL，续加等量冷水进行二煎，取汁等量，两次煎取之药汁混合，分早晚2次饭后1h温服。月经期停服。28天为一疗程，2个疗程后观察疗效。

3 观察指标

PASI评分［4］参照银屑病皮损面积及严重程度评分表（PASI），记录不良反应发生情况。3个月后观察复发率。

4 疗效标准

用尼莫地平法进行评价。［（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分］×100%。痊愈：积分减少大于等于90%。好转：积分减少20%～89%。无效：积分减少小于20%，或皮损无变化，或加重。

用SPSS15.0统计软件分析处理，计量资料以（±s）表示、用t检验，计数资料以（%）表示、用χ2检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

5 治疗结果

痊愈48例（55.8%），好转32例（37.2%），无效6例（7.0%），总有效率93.0%。

初诊时PASI分值最大为60分，最小值为4分，中位数为13.5分。经过4个疗程的治疗后，PASI分值最大值为7分，最小值为3分，中位数为4分。

治疗过程中未见不良反应（包括过敏性皮肤瘙痒、血压异常、胃肠道反应、肝肾功能异常等）。

结束治疗后3个月回访，治愈者未见复发，好转者中有4位因饮食油腻、喝酒等出现皮疹增多。

6 病案举例

季某，男，56岁，2016年4月20日初诊。6年前在无明显诱因出现全身皮疹，伴瘙痒，抓后有脱屑，初期夏天皮疹能自行消退，秋冬季发作，曾在外院用中西药治疗，病情仍有反复，近2年皮疹一年四季不消退，也无好转。刻下全身皮疹，伴瘙痒严重，影响夜间睡眠，皮屑增多，皮肤干痛，大便日行1次，质中偏烂，但每次便后冲洗总有大便黏在马桶边上。平素喜欢喝酒，吃辛辣油腻食物，日常生活较有规律，不熬夜。查全身散在分布斑块状皮疹，以头部、胸背部、二下肢伸侧为主，大小不一，最大者有手掌大小，上覆皮屑增厚、色淡白，无法完全剥离，皮肤触之似牛皮革，有明显的紧绷感，硬而缺乏弹性，部分皮疹四周皮肤色偏红，舌红苔薄黄腻，脉浮数。为血热内蕴证，治以清热凉血、透疹止痒为主，用升麻透疹方加减。升麻15g，乌梢蛇10g，蝉蜕6g，僵蚕6g，大青叶15g，板蓝根15g，生槐米15g，陈皮6g，紫草12g，生地黄15g，黄连5g，鳖甲15g（先煎），玄参20g，玉竹10g，茯苓10g，荆芥9g。14剂，每日1剂，煎煮2次，分早晚2次饭后1h温服，每次100～150mL。禁食辛辣油腻、海鲜等发物，尤其是禁喝酒。2周后复诊，瘙痒明显好转，夜间睡眠正常，大便通畅，日行1次，便后冲洗马桶边再无黏滞物，无腹痛腹泻，但全身皮疹未见明显改变，察其舌红苔薄腻，脉浮数，续用前方14剂。三诊，每日晨起床单上脱屑较前增多，瘙痒基本消失，全身皮疹明显变薄，皮肤弹性好转，无以往的紧绷感，舌红苔薄，脉浮数。原方去乌梢蛇、蝉蜕、黄连，减升麻9g，14剂。四诊，全身皮疹明显减少、减小、变薄，皮屑基本消退，晨起床单上脱屑已很少，无瘙痒，头皮干净，查新皮肤色淡红，无触痛，皮肤弹性基本恢复，舌红苔薄，脉浮数，前方减升麻6g，14剂。半年后电话随访，告知4诊后皮疹完全消失，整个秋冬季银屑病也未复发。

7 体 会

银屑病当“从血论治”。《赵炳南临床经验集》［5］说：“……血热的形成，与多种因素有关。可以因为七情内伤，气机壅滞，郁久化火，以致心火亢盛；因为心主血脉，心火亢盛则热伏营血或因饮食失节，过食腥荤动风的食物，以致脾胃失和，气机不畅，郁久化热……外因方面主要是由于外受风邪或挟杂燥热之邪客于皮肤，内外合邪而发病，热壅血络则发红斑，风热燥盛肌肤失养则皮肤发疹，搔之屑起，色白而痒。”明确指出了血热证的形成过程及临床治疗用药的侧重点。朱仁康老中医认为银屑病实际是由气分有热，郁久化毒，毒热波及营血而致“血热”，“血分有热”是银屑病的主要病因，“血热”病机贯穿银屑病治疗的始终。治疗以清热凉血为主，善用生地、紫草、生槐花等清热凉血药与大青叶、白鲜皮、银花藤等解毒药配伍［6］。

血热证银屑病大多因为血热毒邪内郁血分，复感风热之邪，蕴结肌肤发出而见斑疹。但年久日深，热毒之邪深伏于血分，无法完全透出，故取张仲景升麻鳖甲汤及中医皮科名家刘复兴之经验方白疕方而成升麻透疹方。方中以升麻、鳖甲为君药，《本草新编》云“升麻，味苦、甘，气平、微寒，浮而升，阳也，无毒。入足阳明、太阴之经。能升脾胃之气”。又云“夫升麻之可多用者，发斑之症也。凡热不太甚，必不发斑，惟其内热之甚，故发出于外，而皮毛坚固，不能遽出，故见斑而不能骤散也”。借升麻引诸药出于皮毛，而斑乃尽消。升麻用量6～15g，其透达热毒和凉血消斑的功效才更明显，切不可少用，量小无效。鳖甲性凉，入阴分，具有滋阴潜阳的功效，《神农本草经》云“鳖甲味咸平。主心腹癥瘕坚积，寒热。去痞息肉，阴蚀，痔恶肉。生池泽”。《本经疏证》云“鳖蹒跚不前而色青，是敛风于木也”。又云 “以肉里甲，此其形为柔中有刚，阴中有阳。水木之化，乃钟于柔中有刚，阴中有阳之内，是故癥瘕坚积之在心腹者可除，痞疾之外有寒热者可去”。升麻的透斑解毒功效与鳖甲的滋阴潜阳功效相配，既可透达伏于阴分的血热毒邪、使内之郁结可化，又潜降虚阳，而且鳖甲对升麻又起到监制作用，两者相承相制，配伍精当。乌梢蛇、蝉蜕、僵蚕、陈皮解表透疹，乌梢蛇、僵蚕其性辛散，又善祛风通络以止痒，可协助升麻将透出的血热毒邪迅速从皮肤的卫表散出。大青叶、板蓝根、生槐米、黄连为苦寒之品，可清火热毒邪，火热除则红斑自消，协助鳖甲清解伏于阴分的血热之毒，共为臣药。玄参、玉竹、紫草、地黄善清血分之热，为使药。诸药配伍，寒温并用、相互制约，以清热凉血解毒为主，辅以祛风通络、调理气血，使阴分血热得清，皮肤红斑自消，风热毒邪从肌肤之表消散则皮疹瘙痒自止，营卫和调、全身气血运行顺畅、气血充则肌肤得养而鳞屑不生。