达芬奇机器人辅助下结肠癌行右半结肠切除术的护理配合＊

修瑞娟，唐 鲁

［作者单位］250031山东济南，原济南军区总医院保健办（修瑞娟），口腔科（唐鲁）

达芬奇机器人手术系统 （da Vinci surgical system）作为目前较为先进的微创手术辅助系统，由美国 Intuitive Surgical公司研发，2000年通过美国食品与药品监督局认证应用于临床。其微创化、智能化、数字化的性能优势，将手术精度提高到了一个新高度［1］。我国于2006年引进该系统并逐渐在部分医院应用，截至2017年底，国内共装机69台。2006年—2017年累计实施达芬奇机器人手术67643例。 2017年5月8日，笔者所在医院成功实施了1例da Vinci机器人辅助下右半结肠切除术，现将手术护理配合报告如下。

1 病例资料

患者，男，50岁。腹痛不适1个月，查体：腹平，上腹部正中见长约10 cm纵行手术瘢痕，表面隆起，腹软，可触及10 cm×5 cm质硬肿物，边界欠清晰，活动度差。未见肠型及异常蠕动波。腹软，全腹无压痛，无反跳痛，肝、脾肋缘下未触及，Murphy氏征（－）。肝、脾及肾区无叩击痛，无转移性浊音，肠鸣音正常。 入院诊断：（1）腹部肿物（结肠癌）；（2）糖尿病。

2 手术步骤

全麻后，取平卧位，导尿，消毒辅巾。于脐左下方距离脐孔约4 cm外作1.5 cm纵切口，放置12 cm穿刺器，连接气腹机，建立二氧化碳气腹。于左锁骨中线上肋缘下约5 cm处放置12 mm穿刺器，中线上耻骨联合上方4 cm处和右下腹分别放置8 mm穿刺器，左下腹部放置12 mm穿刺器作为辅助孔。手术台右侧抬高20°并取头低足高位，将达芬奇机器人手术系统和患者对接，镜头臂连接脐左下穿刺器，1号臂装载超声刀，采用Trocar in Trocar方法经左肋缘下穿刺器进入腹腔，2号臂装载双极无创伤抓钳，连接耻骨上穿刺器，3号臂装载加长双孔抓钳，经右下腹穿刺孔进入腹腔。于升结肠系膜根部切开，显露肠系膜上静脉主干和回结肠血管根部，用2枚hem－o－lock结扎夹于回结肠静脉根部夹闭后用超声刀切断，然后于根部用3枚hem－o－lock夹闭回结肠动脉，在于远端2枚结扎夹间用超声刀切断。在后腹膜下筋膜浅面向外侧分离，完成对右半结肠和末段回肠的游离。放置切口保护套，将游离的右半结肠提出，距离回盲瓣约10 cm用切割缝合器断回肠，在横结肠中段、距离病灶远侧边缘约12 cm处钳夹切断，用切割缝合器关闭横结肠，移除标本。用缝合器完成回肠、横结肠功能性端端吻合。将肠管还纳入腹，重建气腹，温生理盐水冲洗手术区域，检查无活动性出血，用腹壁穿刺针于左侧腹壁的2处12 mm穿刺器切口预置贯穿皮下全层的2－0可吸线，放置引流管，清点用物。撤气腹及腹腔镜器械，收紧预置缝线并结扎，关闭上述穿刺孔切口。2－0可吸收线连续缝合脐部正中切口腹膜，0号环线连续缝合白线，2－0可吸收线连续缝合皮下脂肪，生理盐水冲洗后缝合切口，包扎，术毕。手术过程顺利，麻醉平稳，术中出血约50 ml。术后应用抗生素预防感染，控制血糖，肠外营养支持及补液治疗等，术后12 d出院。

3 手术配合

3.1 术前准备术前查阅患者病历资料，与手术医师沟通，了解手术方案与特殊用物。访视患者，评估患者的心理状态。介绍该手术系统和流程，做好患者及家属的解释工作，做好患者的心理护理［2］。达芬奇机器人手术系统机械和耗材使用较多，巡回护士手术前进行房间布局、仪器摆放及物品准备，包括机器人手术系统、呼吸机、超声刀、负压吸引设备和电凝系统以及器械臂专用配合器械等。

3.2 术中配合

3.2.1 巡回护士配合 达芬奇机器人手术系统由医师操作系统、成像系统和床旁器械臂系统3部分组成。巡回护士术前提前30 min开机，检查手术系统各部分性能完好，确保光缆线没有扭曲踩压［3］。按层流管理要求严格控制手术间人员，无关人员谢绝进入。协助器械护士安装各器械臂和镜头的无菌保护罩并保持无菌状态待用。待患者入室后，核对身份信息，建立静脉通路。协助全麻后合理摆放患者体位，确保患者安全舒适，确保各种管路通常。根据手术医师口令将机器人系统推至手术床旁，协助洗手护士连接各管道线路。手术开始后按手术要求调节气腹机的压力和流量［4］。术中加强患者的皮肤护理，用减压贴体位垫保护受压部位防止压疮的发生。注意保暖，防止术中低体温的发生。监测气腹机压力，防止高碳酸血症和心律失常等并发症。密切观察手术进行，准备好开腹器械和抢救药品。术后根据系统提示，登记器械使用型号、数目及使用次数。

3.2.2 器械护士配合 洗手后依次安装器械臂和镜头的无菌防护罩，并将其收拢至最小面积并覆盖无菌大单待用。按显示屏提示校准焦距，调节白平衡。协助医师置入戳卡完成床旁器械臂系统与患者切口戳卡的连接及所属器械的安装。协助医师连接各类管道仪器。密切观察手术进程，及时沟通，积极配合。用60℃无菌蒸馏水加热镜头防止起雾，并用纱布擦拭干净。随时观察机械臂运行状态，避免患者肢体受压［6］。术后撤下器械臂上的器械，移除机器人系统。使用专用工具清洗、冲洗、吹干机器人专用器械并采用等离子灭菌系统灭菌待用［5］。

达芬奇机器人手术系统突破了人眼的局限，将手术视野放大10～15倍；突破了人手的局限，拥有7个自由度，可以在540度空间下灵活穿行，完成人手无法完成的操作。该技术创伤小，出血少，疼痛轻，恢复快的特点，充分体现了微创技术的安全性、卓越性和高效性［7］。

由于达芬奇机器人手术中术者和护士配合方式的改变，对手术室护理提出了更高的要求。手术护士必须经过严格系统的机器人培训，熟练掌握该系统的操作和调试方法，了解手术方案。巡回护士术前与患者及家属进行沟通缓解其紧张情绪，术中密切监测，做好患者的皮肤护理，体温维护，及时供应手术物品，保证手术顺利进行。器械护士建立手术无菌屏障并严格监督无菌操作，随时擦拭镜头及器械，出现异常情况及时提醒手术医师，术后做好器械的清洗与处置。