补充证候生物学研究之初探虚特症＊

彭晨习，陈家旭＊＊，宋美芳，孙雪彬，张 曼，闫秋莹，薛飞飞

（1.北京中医药大学中医学院 北京 100029；2.暨南大学中医学院 广州 510632）

1 前言

凡器质性病变，如水饮、瘀血、结石等有形病理产物，我们都能通过西医手段检测出来。证候客观指标的研究也日渐丰富，取得很大进展。雒岁芳等[1]将蛋白质组学技术应用于中医气虚证、血虚证、阴虚证、阳虚证的研究，分析各证候蛋白质差异性表达，探寻了相应的生物标志物。Conlon N等[2]提出SMARCA4表达缺失是诊断卵巢高钙血症型小细胞癌既敏感又特异性的指标等。

疾病证候的诊断依靠现代技术都可以提供客观指标。那功能性病变，以虚证为主，在不依赖西医的情况下，又是如何体现的呢。

2 概念

证首先分虚实。虚特症，当机体出现特定的症状，而它可以直接指向某一脏腑或者经络的亏损，可以断定其为虚特症。虚证必然包含虚症，虚症属于点，而虚证属于面的范畴，或者可以理解为虚症是证-症对应的主要矛盾方面。同时为了让其更有价值，我们规定能对应出方的虚症才为虚特症。喜温喜按是一个症状，也多属于虚证，但并不知其为脾虚寒还是血虚寒，无法对应出开附子理中丸还是温经汤。即，虚特症是高度指向性的一种症状，它很少和其他疾病的症状重合。

国内也有学者提出相关概念，但是其涉及的“主症”范围相对更大。刘保和之“谈用经方如何‘抓主症’”一文中说同时他还认为方证中的主症是“秘诀”，是疾病的本质，不能太多。“由于它不多，所以它最主要。不多是多少呢？一到三个，绝对不能超过三个！”它通常是组合的，更换其一则方也随之而换。而“虚特症”有且仅有一个，是更精粹更单一的存在。

之所以不直接用虚证，因为虚证涉及的内容较多，如脾虚证、肾虚证除均有四肢、头面、大便等症状的不同改变，是一对多的一个过程。常言道：“诊法愈疏，治法愈乱。”而提出虚特症，是希望简化辨证过程，让辨证更加精确，方便临床。

3 理论依据

3.1 有诸内必行之于外

《灵枢·本脏》日：“视其外应，以知其内脏，则知所疾矣。”《灵枢·官能》说：“察其所痛，左右上下，知其寒温，何经所在。”清代汪宏《望诊遵经·五色相应提纲》有言：“有病必有色，内外相袭，如影随形，如鼓应桴。”[3]《灵枢·五色篇》与《素问·刺热篇》均有将面部分属不同脏腑的记载，《小儿药证直诀·脉证治法》曰：“左腮为肝，右腮为肺，额上为心，鼻为脾，颏为肾。”《素问·经络论》系统的记载了通过观察体表的特异反应点可得知五脏生理。后世医家对器官的五脏投射区域进行研究，建立了经脉定位诊断的框架，并通过观察经络、皮部的色变特征，可诊断脏腑病症。

人体有大量反射穴，根据“体表经络-脏腑相关”理论，即脏腑的精气通过十二经脉连属的络脉、皮部投射于体表的特定区域。《灵枢·九针十二原》所云：“节之交，三百六十五会，知其要者，一言而终，不知其要，流散无穷。”可见对“节”的诊察，是了解病机的关键所在，这是一个点，也是虚特症理论的主要骨架。

以上是对病位的诊断，明确了部位，接下来就要明确虚的病性。《标幽赋》中记载：“观部分而知经络之虚实，视浮沉而辨脏腑之寒温。”《灵枢·经脉》按经脉应指温度的变化诊断脏腑病：“大肠手阳明之脉……是主津液所生病……气有余则当脉所过者热肿，虚则寒栗不复。”《望诊遵经》载：“参以甚微之法，则知病知虚实。”通过观气分辨虚实，总体以浅淡为实，深浓为虚。近《诊病奇侅》中有：“脾胃虚实可由候诊中脘及上、下脘得知；以手指抚摸脐周，坚硬者为积聚食滞，按之如泥虚陷者为中气不足。”

见微知著、司外揣内，虚特症的辨证是在中医经典古籍指导下的新的辨证思路，且以《黄帝内经》为主。由具体位置定脏腑经络病位，由局部反应定病性，随即便可选取相对应的首选方剂。

3.2 抓主症是辨证的最高水平

《伤寒论》第101条明确指出：“伤寒中风，有柴胡证。但见一证便是，不必悉具。”柴胡汤证有往来寒热。胸胁苦满，心烦喜呕，不欲饮食等主症，凡见其中一症，就可投小柴胡汤。刘渡舟认为：“认识疾病在于证，治疗疾病则在于方。”“抓主症是辨证的最高水平。”抓主症的思想和方证辨证如出一辙，二者都强调汤证与病证的对应，即“有是证，用是方”，方证辨证属于辨证论治各法中最直接的思维形式。经方大家胡希恕认为：“方证辨证是六经、八纲辨证的继续，亦即辨证的尖端。中医治病有无疗效，其主要关键就是在于方证是否辨的正确。”[4]虚特症就是能反应疾病病机的单一主症，它体现的正是方证辨证的思想，这种特殊主症即可直接对应出相应方剂，达到辨证论治的目的。

4 数据挖掘

《甲乙经·卷四·病形脉诊第二上》：“鱼际白肉有青血脉者，胃中有寒也。”《望诊遵经》：“舌红而萎软难言者，心脾虚也。”“舌无苔而黑瘦者，津枯血燥也。”“舌出不能收，及不能语者，心绝也。”“小儿流涎不已者，脾气虚也。”《四诊抉微》中录有经证，论述十二经脉常见主病，如足太阳膀胱经：“病后溲短者，气虚……溺血者，血虚。”足厥阴肝经：“血枯发竖者，肝虚。”足少阳胆经：“怔忡者，血虚。”“足肿至踝曰阳虚气结。”

《中医诊断十四法》中记载了大量“虚特症”，如面色㿠白、虚浮，多属于阳虚，出现“筒状甲”多提示气血两虚，耳轮焦黑为肾精亏极，唇翻为脾阳已绝征象，妇人人中晦滞和枯夭或见色素沉着提示肾虚不孕，小儿山根青灰表示心阳不足；鼻色发白，多见气血素虚；解颅多为肾气不足；囟门冷预示阳虚；小腹不仁为肾虚元气不足征兆等。

《诊病奇侅》一书中记录了腹部反射穴的位置与虚实，提出一般反射穴为虚时，局部可能出现以下情况：皮肤出现肝斑、湿疹或疱疹，并见动悸、水肿、胀满、知觉麻痹，腹壁凹陷、异常软弱或僵硬，腹肌强直或痉挛，皮下有“正中芯”，不喜按，以上各种情况伴压痛、或轻按即有压痛、或压痛向四周或某一方向放射，阴经反射穴部位发热及阳经反射穴部位有冷感等[5]。《伤寒杂病论》更是继承及发扬了腹诊，在《伤寒论杂病论》中的腹诊十分丰富，分为诊胸胁、心下、腹、腹水、积聚、少腹、脐等。稻叶克文礼的《腹证奇览》和久田寅叔虎的《腹证奇览翼》两书皆以仲景经方为主体，以腹证为中心，说明其适应证，并附腹证图以示意，所举腹证大多直接引自仲景之论[6]。

明代傅仁宇《审视瑶函》记载了眼部络脉的望诊，依据络脉鉴别所病脏腑及虚实。《望诊遵经·望诊下》中记载：“目凹陷下者为虚，上视者太阳不足，下视者宗气亏虚，斜视者，少阳已绝……”《脉经》云：“尺脉上不至关，为阴绝。寸脉下不至关为阳绝。”《中藏经》曰：“唇色紫者，卫气虚寒也。”《玄珠》曰：“上唇赤下唇白者，肾虚而心火不降也。”

虚特症涉及腹诊、面诊、眼诊、手诊等各个方面，不仅可以从古籍文献中大量找到，亦有不少名老专家经验，如足跟痛，越走越痛，休息后减轻为肾虚[7]。章次公认为泛吐清水微中寒之象；经血色黑为下焦虚寒；经事凌乱，将行先淋沥数日，为肝肾亏虚；上膈隐痛，入夜惊惕，为心血失养；午后发热为阴虚火旺[8]。胃部隐痛即为胃阴虚[9]；胁腹部外侧可反映中焦胆经之虚实，腹壁软弱为虚的表现；此外还有章门穴周围软弱或无力者提示中焦脾气亦虚[5]。脐旁或少腹按痛为桂枝茯苓丸腹象[10]。

5 实践证明

早在70年代初，有人对病体阿是穴、压诊点、阳性物、敏感点进行了大量调查，观察疾病的变化与敏感点的联系规律，认为“有病必有点，这是规律”，将人体分为35个穴区，并在穴区内寻找反应点，指导治疗，有较好的治疗效用[11]。虞海虹等基于权威中医临床各科教材，挖掘中医证素诊断规则，发现脉涩或舌紫黯对诊断血瘀意义明确，可认为但见一症便是，见盗汗即可明确诊断阴虚[12]。

齐放对对补益方主治疾病与主要证候类型的关联性分析显示：咳嗽与气虚、阴虚；阳痿与肾阳虚、气虚；月经不调/不孕与气血两虚；腹泻与肾阳虚、脾虚；发热与血虚、气虚；腹痛/痘疮与气血两虚；耳聋与肾虚等密切相关[13]。

贾孟辉等[14]通过临床481例胃病患者的耳穴胃区望诊指征模拟病理性诊断，认为慢性萎缩性胃炎耳穴胃区特异性指征为紫暗斑、粟样丘疹；浅表性胃炎单纯型指征为黄褐；十二指肠球部溃疡活动期指征为充血、灰白斑；十二指肠球部溃疡静止期指征为紫暗斑、灰白斑；浅表性胃炎单纯型指征为出现黄褐。

何军锋等[15]运用流行病学、文献资料调查和频权剪叉数据处理，准确提取出气虚、血虚、阳虛、阴虚等常见虚性证素的特征性证候，并判断其权值。如气虚证素权值最高的是“倦怠乏力”，血虚证权值最高的是“月经稀淡”，阳虚证为“经常畏冷”，阴虚证为“五心烦热”。

另外，这种局部望诊不仅方便，有学者[16]经过二十年的临床经验发现在欧洲、亚洲、非洲美洲等地患者耳穴反应点基本一致，并且具有遗传性。

6 虚特症特点

首先，从筛选方法来说：多主观筛选，即多专家临床经验总结；少客观筛选法，即是运用统计学的方法对临床数据的内在规律进行提取和分析。

其次，它有方证辨证的优势，“于千军万马中取上将之首”，从本论治；与首选方剂联系在一起，具有“汤证辨证”的特点[17]。

再次，虚特症具有整体性、广泛性，不仅仅是舌脉的表现，人体每一部位都可以相对应到其五脏六腑，这一点上和生物全息律相似。

最后，从证候诊断量表的角度来说，表面上看虚特证倾向于诊断量表，即说明有没有的问题，属于定性的范畴。但许多虚特证也可直接判断轻重，从疼痛的程度，色泽的深浅等。有学者[18]总结了穴位检查记录法：从色泽、皮损、皮形、压痛和阳性反应物等分级记录，可操作性强。也逐渐有学者从物理角度利用电、热、光、声等进行研究。当然，后期可整理评价量表，如在临床过程中采用口述描绘评分法[19]，规范其有了之后“有多少”的问题。

虚特症虽然定位到点，但是点也是可以流动的，并非固定不变。它的变化因人而异，但以病机贯穿始终。

7 总结

不抓主症则治疗无功，若抓住了主症则效如桴鼓。虚特症拥有范围广阔的支撑证据，将其运用到诊断，可以达到中医辨证执简驭繁的目的，为丰富中医辨证体系进行新的探索。同时，为补充证候生物学研究，发展中西医结合诊断提供的新的思路。

需要注意的是，有虚特症，则对应的有实特症，本文只探讨虚特症部分内容。“既已识其大纲，尤当考其细目。”其各科表现笔者后续将进一步整理。这是一种辨证思路，整理出典型常用的辨证的症状，但并不包含所有虚特证。虚特征仅仅是这一证的体现，当复杂证状同时出现在人体，运用时仍需要考虑先后缓急、标本虚实灵活论治。