肝郁脾虚证诊断标准探讨＊

赵 歆，刘玥芸，陈家旭＊＊，薛飞飞

（1.北京中医药大学中医学院 北京 100029；2.暨南大学中医学院 广州 510632）

肝郁脾虚证是中医临床常见证候，亦称为“肝脾不调证”、“肝脾不和证”。肝的生理功能主疏泄，喜条达而恶抑郁，体阴而用阳；脾的生理功能主运化，主统血，主升清，喜燥而恶湿。肝的疏泄功能有助于脾胃气机的升降及纳运功能，脾的正常运化有助于肝的体用协调。肝郁脾虚证是肝失疏泄、脾失健运所表现的证候。多由情志不遂，郁怒伤肝，或饮食不节，劳倦伤脾引起，也是中医发病的主要环节。肝郁脾虚证所表现出的临床症状比较常见，也相对较为固定，近年来对于肝郁脾虚证诊断标准也进行了多方面的研究。

1 教材、教参诊断标准

历版传统教材中肝郁脾虚证的诊断标准都是以典型症状、体征、舌脉为依据，并提出辨证要点。

如朱文锋[1]等编著的《中医诊断学》中肝郁脾虚证的诊断标准为：肝失疏泄，脾失健运而表现以胸胁胀痛、腹胀、便溏等为主症的证候。又称肝脾不和证，肝脾不调证。临床表现：胸胁胀满窜痛，善太息，情志抑郁，或急躁易怒，纳呆腹胀，便溏不爽，肠鸣矢气，或腹痛欲泻，泻后痛减，或大便溏结不调，舌苔白，脉弦或缓弱。辨证要点：胸胁胀满，腹痛肠鸣，纳呆便溏。

邓铁涛等[2]编著的《高等中医药院校教学参考丛书·中医诊断学（第2版）》中肝郁脾虚证的诊断标准为：胸胁胀闷窜痛，纳呆腹胀；较长期腹痛欲泻，泻后痛减；并可兼见胸闷喜太息，情志抑郁，急躁易怒，大便不爽，肠鸣矢气，舌苔白或白腻、脉弦等症。

陈家旭等[3]编著的《中医诊断学（第3版）》中肝郁脾虚证的诊断标准为：情志抑郁，善太息，或急躁易怒，胸胁胀满窜痛，腹胀纳呆，腹痛欲泻，泻后痛减，或便溏不爽，肠鸣矢气，或溏结不调，舌苔白，脉弦或弦缓。辨证要点：情志抑郁，胸胁胀痛，腹胀便溏。

李灿东[4]编著的《中医诊断学（新世纪第四版）》中肝郁脾虚证的诊断标准为：是指肝失疏泄、脾失健运，以胸胁胀痛、腹胀、便溏、情志抑郁症状为主要表现的证，辨证要点为胸胁胀痛、腹胀、便溏与情志抑郁症状共见。

由上可见，各版教材教参诊断标准无明显差异，所选症状基本相同。此类诊断标准通常在具体症状体征上无先后主次之分，对症状的频次、程度亦无明确要求。多数教材教参将躯体症状放在前面，情志症状位置偏后。

2 指南、规范诊断标准

近年来，为了统一基础和临床研究中的证候诊断，各种指南、规范亦对肝郁脾虚证的诊断标准进行了规定。

冷方南等[5]编著的《中医证候辨治轨范》中肝郁脾虚证的诊断标准：具备下列条件中一项者，即可诊断为本证：

①两胁胀满或疼痛，脘腹胀满，食欲不振，苔白腻，脉弦缓；②两胁胀满疼痛，烦躁易怒，纳少，腹痛欲泻，肠鸣矢气，苔白腻，脉弦缓；③两胁胀满或疼痛，烦躁易怒，肠鸣矢气，苔白腻，脉弦缓；④两胁胀满或疼痛，善太息，食欲不振，腹痛欲泻，苔白腻，脉弦缓；⑤烦躁易怒，善太息，食纳减少腹胀或兼泄泻月经不调苔白腻脉弦缓。

主症包括：两胁胀满或疼痛，脘腹胀满，食欲不振，烦躁易怒

次症包括：善太息，腹痛欲泻，肠鸣矢气，月经不调。

郑筱萸等[6]编著的《中药新药临床研究指导原则(试行)》中肝郁脾虚证的诊断标准：主症：疲乏无力，困倦，经休息不能缓解。次症：情绪抑郁或急躁易怒，善太息，舌淡边有齿痕，苔薄白，脉沉细。主症2项必备，次症1项者可明确诊断。

此类标准参考教材设计，但在症状体征及舌脉表述上更加具体明确，特别是《中医证候辨治轨范》尝试区分了主症、次症，《中药新药临床研究指导原则(试行)》在区分主次症基础上同时考虑可供明确诊断的症状数。这些划分方向皆为肝郁脾虚证诊断的进一步客观化规范化奠定了较好的基础。但肝郁脾虚证作为中医临床常见证候之一可在多系统疾病中出现，不同疾病同一证候所见到的主次症是否相同，值得商榷。

这一问题在亚健康相关证候研究中凸显。2006年中华中医药学会发布了《亚健康中医临床指南》[7]，该指南在亚健康的综合评定流程中认为“如果存在目前医学上不能解释的症状表现，且持续3个月或以上者，可判定为亚健康”。并制定了肝气郁结证、肝郁脾虚证、心脾两虚证、肝肾阴虚证、肺脾气虚证、脾虚湿阻证、肝郁化火证、痰热内扰证8个证候的诊断标准。其中肝郁脾虚证的诊断标准为：胸胁满闷，喜太息，周身窜痛不适，时发时止，情绪低落和（或）急躁易怒，咽喉部异物感，周身倦怠，神疲乏力，食欲不振，脘腹胀满，便溏不爽，或大便秘结，舌淡红或黯，苔白或腻，脉弦细或弦缓。此标准基本同于教材诊断标准，未严格区分主次症，亦未规定症状数，但临床研究中发现，符合亚健康状态诊断标准的肝郁脾虚证人群，其表现出的主要症状及程度与各种疾病中情况大不相同。

3 临床调查得出的标准

近年来，中医证候诊断的标准化和客观化成为研究热点。不少学者在中医证候标准化研究方面做了很多有益的尝试，取得了一定进展。研究者尝试通过大量的临床调查，进行统计分析得出有意义的的诊断标准。赵玉秋等[8]对临床5606例病例进行了调查，其中属于中医肝脏证候的1013例。临床诊断中确定为肝郁脾虚证的共215例。课题研究中，研究者根据流行病学调查结果，选择逐步回归分析法对数据进行多因素分析，并建立计量鉴别诊断方程，选择症状出现率较高的症状及具有定位、定性、特征性症状为辨证标准。此课题研究结果将肝郁脾虚证的诊断标准分解为肝郁和脾虚两类。其中肝郁的症状包括精神抑郁、烦躁、胁肋胀痛、乳房少腹胀痛、咽有梗阻感；脾虚的症状包括神疲体倦、纳差、腹胀、便溏。根据研究结果，最终确立的肝郁脾虚证诊断标准为：在以上症状中，具有肝郁症状2项以上，脾虚症状1-2项，记分2分以上者可以诊断为肝郁脾虚证。该研究结果是关于肝郁脾虚证研究中较早应用流行病学方法研究制定的辨证标准，通过客观的研究分析方法提高了辨证规范程度。该研究中应用了症状记分的方法，使得辨证标准便于应用，可能为修改临床辨证标准提供一定的客观依据。

赵歆等[9]应用“亚健康状态中医证候调查问卷（3版）”进行调查，通过对亚健康状态肝郁脾虚证相关18个症状的分析，其中疲劳、情志抑郁、急躁易怒、喜太息、四肢无力等5个症状最为常见，疲劳、急躁易怒、喜太息、情志抑郁、食后胃胀等5个症状发生程度最高.由此得出疲劳、急躁易怒、喜太息、情志抑郁、食后胃胀等5个症状可作为亚健康状态肝郁脾虚证的基本症状。此研究显示了疾病状态和亚健康状态下症状排序的区别，最主要在于以“胁痛”为代表的躯体症状和以“抑郁”为代表的情志症状前后位置的不同。疾病肝郁脾虚证的表现中胸胁症状居于前，而情志症状位于后；而亚健康状态下的肝郁脾虚证，无论按频数或是程度统计，前十位症状中均未出现胁肋部胀痛、少腹部胀痛等症状，躯体症状仅出现食后胃胀和眼睛干涩。

4 专家咨询得出的标准

专家咨询法又称德尔斐（Delphi）法，是以专家作为索取信息的对象，由专家通过调查研究作出对问题的判断、评估和预测的一种方法。是在专家个人判断和专家会议方法的基础上发展起来的一种直观预测方法，特别适用于缺少客观信息资料和历史数据的信息分析与课题。中医证候的诊断历来是以医生主观判断为主，缺乏客观信息资料，适用于此方法进行研究。

陈泽奇等[10]为研究抑郁症肝郁脾虚证证候标准，根据国内中医肝脏象研究、中医病证术语研究、中国中西医结合学会精神疾病委员会1991年修订的情感性（心境）障碍中西医结合辨证分型标准等书籍为基础，并经广泛文献调查后提出待专家评分的诊断标准，其症状指标包括：精神症状：情绪抑郁；多愁善感；悲观厌世；少寐多梦；善叹息；嗜卧少动。躯体症状：胸胁、乳房或少腹胀痛；脘腹胀痛；倦怠乏力；形体消疲；纳差；妇女痛经、闭经或月经先后无定期；性欲减退；大便溏；舌质淡红或淡白；脉细或弦细等16项。向全国范围内遴选出的102位专家发放抑郁症肝郁脾虚证专家问卷调查。回收问卷并进行统计分析后，得出50%以上专家认定的肝郁脾虚证必备症状指标7项。最终结果显示，情绪抑郁、纳差、倦怠乏力、舌质淡红或淡白、脉细或弦细、多愁善感、大便溏等7项，可认为是抑郁症肝郁脾虚证必备证候。

吴圣贤等[11]应用临床流行病学（DME）方法，对全国15家三级甲等中医医院具有高级职称的临床专家进行了前瞻性问卷调查。通过对121份专家问卷的分析，按照专家认定的常见程度，总结出肝郁脾虚证常见症状排序如下：脉弦、胸胁胀闷、纳呆食少、舌苔白、神疲乏力、善太息、精神抑郁、胃脘胀痛、乳房胀痛、便溏、胁痛、烦躁易怒、失眠多梦、脉细、肠鸣增多、大便不畅、咽有梗阻感、少腹胀痛、白带增多、口苦嘈杂、月经后期、脉缓。此结果显示中医肝郁脾虚证最常见的5个症状依次是脉弦、胸胁胀闷、纳呆食少、舌苔白和神疲乏力。

该调查结果与中医历版教材中对肝郁脾虚证的传统认识，以及以往临床流行病学调查课题中对肝郁脾虚证患者的调查结果基本一致。由此可以推论中医理论中对与肝郁脾虚证的传统认识是较为稳定和清晰的。仔细比较可以发现，“精神抑郁、烦躁”两症状的排列顺序在不同课题研究中有较大差别，考虑不同疾病的肝郁脾虚证症状表现亦会有频次频数的不同。

5 文献分析得出的标准

传统中医理论对证候缺乏客观化的认识，致使中医文献中证候的名称、类型、诊断特征复杂多样，没有统一标准，这为中医基础研究和临床应用带来了极大不便。随着循证医学和各种数据挖掘的方法的广泛应用，近年研究中，各课题组对古代和现代书籍文献建立多种数据库进行了文献分析。

马玉平等[12]选取1995年4月至2005年4月间中国期刊全文数据库及中文科技期刊数据库中关键词为“肝郁脾虚”、“肝脾不和”、“肝脾不调”386篇，其中明确有肝郁脾虚证中医证候诊断标准的文献，并可查找到诊断标准参考文献的186篇；通过对文献中肝郁脾虚证的症状特点进行统计分析，186篇文献中肝郁脾虚证各症状出现的频次排序为：脉弦或细、食欲不振、胁或胸胀痛或闷、苔白或白腻、便溏、舌淡或淡红、腹胀、急躁易怒、情绪抑郁、乏力。发现自拟标准及参考已有标准的文献中，肝郁脾虚证均主要有躯体症状及舌脉症状两组症状群。躯体症状包括：胁或胸胀痛或闷、食欲不振、便溏、腹胀；舌脉症状包括：舌苔白或白腻、舌淡、脉弦或细。不同疾病的症状排序略有区别，但前7项症状基本是一致。

薛飞飞等[13]利用数据挖掘知识，对中国期刊全文数据库（CNKI）及中文科技期刊数据库（VIP）中关键词为“肝郁脾虚”、“肝脾不和”、“肝脾不调”，检索日期为1994年1月至2008年5月，纳入标准为中医辨证有明确的肝郁脾虚证型及证候诊断标准的文献，进行了较为全面的统计分析和总结。文献的频数分析表明，各类疾病肝郁脾虚证的共同症状有：乏力、腹胀（痛）、便溏、情绪抑郁、面色痿黄、胸胁胀痛（闷）、食欲不振、脉弦、舌淡红苔白、急躁易怒、善太息、脘痞、胃脘痛、脉涩/细、肠鸣、泄泻等16个症状。肝病肝郁脾虚证频率高于其他疾病且有显著意义的症状有乏力、面色痿黄、善太息、情绪抑郁；胃病肝郁脾虚证症状中频率高于其他疾病的有舌淡红苔白、食欲不振、胃脘痛；肠道疾病肝郁脾虚证症状中频率高于其他疾病的有泄泻、肠鸣、善太息、舌淡红苔白、脉弦、腹胀（痛）；抑郁症肝郁脾虚证症状中频率高于其他疾病的有情绪抑郁、脉涩/细、善太息、肠鸣。不同疾病中虽然有些症状在排列顺序上存在差异，但前6项症状即腹胀（痛）、脉弦、舌淡红苔白、食欲不振、便溏和胸胁胀痛（闷）基本是一致的。说明各种疾病虽然有其各自的症状特点，却并未掩盖其证候特点。故可将总体分析出现频率最多的前5个症状：腹胀（痛）、脉弦、舌淡红苔白、食欲不振和便溏，作为肝郁脾虚证共性的诊断标准。

徐联等[14]系统整理了1999-2009年期间有关肝郁脾虚证在临床报道方面文献666篇，涉及疾病73种，统计研究,得出证型的诊断采用国家标准、行业标准或自拟标准,其中《中药新药临床研究指导原则（试行）》[6]的使用频率达45.8%。并提示在临床应用时,大多数医生考虑了肝郁脾虚证诊断标准与疾病的相关性,证候的表现常常带有该种疾病本身的特征,在诊断标准选择时兼顾了二者,这为肝郁脾虚证临床诊治规律提供了一定的依据

6 微观指标的探索

大量研究认为，慢性应激造模方法建立的动物模型符合肝郁脾虚证的证候特点，疏肝健脾的治疗方法能有效改善由慢性应激所致的不良表现。如岳利峰等[15]研究发现大鼠经过慢性束缚后，在外观表征、体质量、尿D-木糖排泄率和行为表现上出现明显异常，得出了大鼠应激的过程与肝郁脾虚证郁怒伤肝、木郁乘土、肝郁脾虚的病理演变过程相吻合。Meng Z Z等[16]研究发现逍遥散能够有效改善慢性束缚应激导致的大鼠海马学习和记忆能力下降的现象。赵宏波等[17]研究发现逍遥散能有效改善慢性温和应激大鼠的外观和体质量变化，调节大鼠因应激引起的焦虑和抑郁样行为异常。李晓红等[18]综述了几十年来对肝郁脾虚证本质的研究，认为研究者虽然对神经系统、消化系统、免疫系统、内分泌系统、血液循环系统等多方面进行了研究，但到现阶段为止，可以作为肝郁脾虚证的判断标准的、具有相对排他的理化指标仍未找到。究其原因，应归结于证候的复杂性和整体性，这使得某一证候不可能是单一物质量变的结果，难以用单一的生理生化指标来揭示其本质。并提出系统生物学是当前生命复杂体系研究比较公认的科学思维方式和研究手段，近年来许多学者借助高通量的基因组学、蛋白质组学和代谢组学等系统生物学技术进行中医证本质研究，取得了一定的进展[19.20]，未来此类研究有望揭示肝郁脾虚证的科学内涵。

7 小结

肝郁脾虚证是中医临床经典证候之一，古代医籍和现代期刊文献都为肝郁脾虚证的研究积累了大量的材料。由于肝郁脾虚证涉及许多疾病病种，常可演变转化为其他证候，近年来成为中医学证候学研究当中的重点研究对象，对于肝郁脾虚证的诊断以及多种客观指标的检测也成为了研究者关注的内容，但迄今为止并没有出现得到公认的“金标准”。随着方法学的发展，越来越多的新方法应用到了中医证候诊断标准的研究当中。DME、统计学、计量学、模糊数学等学科知识的不断渗透，数据挖掘等新方法的介入将为证候诊断研究提供新的技术平台，也必将成为未来研究的新热点。