基于文本挖掘和访谈法构建中医证候复杂干预思路探析＊

薛飞飞，陈家旭，郝闻致，龚 炼

（暨南大学中医学院 广州 510632）

绝大多数疾病的发生、发展及转归是一个复杂过程。其复杂性不仅体现在同一疾病在不同发展阶段的有着不同的临床表现和病理机转；也同时体现在疾病的症状和治疗效果往往与社会、生理、心理多个维度密切相关。所以临床实践中为了取得满意的效果，常常需要针对疾病多个病理环节、疾病发展的不同时期或不同的影响因素进行复杂干预（Complex Interventions）。这种复杂干预可以指针对不同环节、不同时点所采取的干预措施；也可定义为多种干预措施综合在一起的干预，包括药物干预和非药物干预等一切干预措施，这些措施可以是彼此独立，也可能存在相互影响[1]。

中医“天人合一、未病先治、三因制宜、辨证论治”等固有观念，无不体现了其复杂干预及个体化诊疗的治疗思想[2]。因此基于中医健康观、疾病观及防治理论，从多个角度出发，全面考虑疾病发展的不同阶段中医生、护理者、患者对治疗的不同期望和需求，综合各种治疗方法的长处，建立符合疾病发展特征的复杂干预方案是中医的优势所在，也是提高临床疗效的必要手段。

根据MRC(Medical Research Council)[3]在2000年发表的框架，复杂干预方案的建立和评价，具体包括5个步骤：临床前的理论准备和探索、模型研究（基于文献和定性研究，选择主要成分初步构建复杂干预模型，包括确定研究要素及相互关系）、探索性试验（对初步模型进行预试验）、证实性试验（设计确证复杂干预方案的RCT方案）、推广应用观察（长期实施和评价）。结合中医特征，本文基于定性与定量相结合，探讨以文本分析法和半结构式访谈法为手段建立中医复杂干预的可行性，其具体步骤如下：

1 文献研究定量化，建立访谈框架

文献学习是任何中医研究的基础。通过大量的文本挖掘和有效信息的提取，可以初步制定复杂干预的访谈框架。文本挖掘是从数据挖掘发展而来的，但并不意味着将数据挖掘技术简单应用到文本集合上就可以实现[4]，而是需要有专业的医学知识做文本检索与智能分析。文献学习的内容包括古籍文献和现代期刊文献，在制作访谈框架过程中分别需要注意以下问题。

1.1 古籍文献提取规范化

中医古籍文献浩如烟海，无数优秀医家的诊疗经验皆蕴含其中。在后基因组时代，诸多学者们仍执着于繁重的古籍研究工作，足可以说明文献研究对于中医现代化研究的重要性。然而中国文化源远流长，中国文字蕴意的丰富性和一词多义、一义多词等种种问题，使得中医症状在用文字表述时，存在着一种症状用多种词汇表达及某些术语概念模糊的现象，不利于信息的提取和总结；再者由于诊疗技术的更新和疾病谱的变化，有不少潜在有效的方法慢慢被忽略甚至遗忘。在大数据时代的今天，利用多学科技术挖掘古籍文献，使其价值最大化，是中医现代化不可或缺的一个步骤[5]。在研究方法上，研究者已全面将定量方法引入其中，由单一频数分析向多因素复杂分析和相关分析方面转移；由单纯的统计分析过渡到数据挖掘技术的应用。例如用扎根理论和内容分析法提取疾病相关的病因、病机、症状和治疗等[2]；用多元统计方法如因子分析总结疾病的治疗规律[6]；用多标记学习法和随机森林法进行症状和体征的选择和识别中医证候分类等[7]。

1.2 现代期刊文献收集有效性

现代期刊文献同样是诸医家的经验结晶。随着各种标准的制定，中医理论性探讨的文献行文日趋规范。但是由于中医自身的特殊性，一些临床研究文献普通质量偏低。为了保证复杂干预方案的准确性，也为了后期可以有效地进行临床疗效评价，根据循证医学必须重视方法学研究质量和证据管理的要求，纳入文献时应对其进行质量控制，如进行Jadad评分等，高质量研究才可被纳入进行信息提取；也可以用Meta分析等进行某种中医治法的干预性系统评价。高质量的文献更加具有代表性，可以更准确的提取出某疾病特定的中医概念、证候、诊断标准以及干预措施等内容，为访谈的开展和复杂干预方案的制定提供理论基础。

2 基于焦点访谈，访谈提纲具体化

访谈提纲的最终确立可以在文献学习的基础之上，通过德尔菲法（Delphi Method），即采用背对背的问卷方式征询专家小组成员的预测意见来完成。但是问卷内容通常是固定的，无法完全体现临床医生的思辨过程，因此可以改用焦点组访谈法，面对面掌握专家的第一手信息。其具体方法是，针对某一特定问题选取具有代表性若干参与者进行渐进的、引导式的访谈，访谈通常持续2-3小时[8]。根据本研究的内容，选取访谈者应包括临床医生、证候学专家、社会方法学研究人员、统计学家、课题组成员等，修订访谈框架，最终完成由知情同意、一般信息、病情相关内容、治疗相关内容、建议和意见等若干维度组成的半开放性访谈提纲。

3 半结构式访谈，初步构建复杂干预方案

半结构式访谈法[9]是一种重要的社会科学定性研究方法，要求访谈题目或内容不固定，只以提纲或粗略的问题来确定访谈的范围，它能在短时间内获得大量的重要信息。在焦点组访谈基础上，通过一对一的患者个体访谈，从患者需求的角度对中医复杂方案的构建进行准备，对于患者疾病情况非常了解的家属也可以作为访谈对象。这个过程可以和焦点组访谈交替进行，通过患者访谈的要点更改访谈提纲，最终达到信息饱和，初步形成一个多维度的、综合的中医复杂干预方案的理论层级结构。

4 复杂干预的疗效评价

复杂干预是贯穿于整个中医药临床医疗活动，并且在疾病的治疗、预防、康复、护理过程中出现的一种客观情况[10]这些复杂的药物干预与非药物干预的活性成分和它们之间的相互关系，在很大程度上影响着患者病情的发展或结局。

随机对照试验（Randomized Controlled Trials,RCT）已被国际上公认为临床试验研究方法的金标准。其中经典的随机对照试验（Randomized Controlled Trial,RCT）即解释性（Explanatory Randomized Controlled Trials），已经广泛的应用到中药新药的临床研究中。但对于评价中医药综合治疗方案时，传统的解释性RCT遇到了方法学上的挑战和局限性[11]。国际上一些RCT方法学专家提出了另一种试验方法，即实用性随机对照试验（Pragmatic Randomized Controlled Trial），后者发展了传统解释性RCT的内涵，其在设计上更多考虑了“人”这个因素与评价的关系，强调了基于患者的临床结局报告；干预设置中考虑了医生对结局评价的影响，允许医生有治疗上的倾斜；对照设置中考虑医德和伦理的约束，可以不使用安慰剂对照等[12]。这种“以人为本”设计特征，增加长期治疗的依从性，在理论上较符合中医“复杂干预”的研究。

5 结论

恩格尔（Engel.GL）在1977年指出，为理解疾病的决定因素，以及达到合理的治疗和卫生保健模式，医学模式必须考虑到病人、病人生活在其中的环境，以及由社会设计来对付疾病的破坏作用的补充系统，即医生的作用和卫生保健制度。也就是说，对于任何一种疾病的最有效的治疗是从多个维度进行复杂干预。中医是中华民族的瑰宝，在生物-心理-社会医学模式的今天，“以人为本”、“三因制宜”、“天人相应”的辨证论治思想在临床显示了其固有的复杂干预特点。但不管是在证候的规范化研究上，还是在干预措施和疗效评价的制定方面，对研究方法的选择和研究方案的设计上均存在着一定的误区，即将客观化等同为定量化，很难完全把中医的优势领域表现出来。若立足于中医治疗辨病与辨证结合、治标与治本兼施、局部与整体并重、调形与调神复杂性思辨方式，将半结构式访谈等定性研究方法引入中医现代化研究，与文本分析、数据挖掘等定量方法相结合，更有助于制定出具有中医特色的诊疗体系规范。