后腹腔镜下改良三通道肾输尿管全长膀胱袖状切除术治疗尿路上皮癌

韩家盛，房　蕾，于海易，施国君

肾盂癌与输尿管癌是存在高度侵袭转移和种植复发风险的恶性肿瘤，其标准的治疗方式为肾输尿管全长及膀胱袖状切除术。传统开放手术创伤大、恢复慢，而腹腔镜手术具有创伤小、恢复快的优点。近年来腹腔镜手术越来越多地被应用于肾输尿管及膀胱袖状切除。目前，后腹腔镜肾输尿管全长及膀胱袖状切除术常采用的术式为后腹腔镜下切除肾脏并游离中上段输尿管，再改变体位下腹部切开处理末端输尿管；或者先经尿道电切输尿管膀胱开口，再在腹腔镜下完成肾输尿管全长切除。该研究采用改良的三孔通道全后腹腔镜下，单一体位肾输尿管全长及膀胱袖状切除术治疗肾盂癌与输尿管癌，取得良好效果，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2013年1月—2017年3月解放军89医院收治的上尿路上皮癌患者17例。其中男9例，女8例；年龄56～77岁，平均66岁。肾盂癌10例，输尿管癌7例；右侧9例，左侧8例；14例有间断无痛性肉眼血尿病史，1例腰部胀痛，2例体检发现，病程2～21个月。患者均行B超、CT或MRI、尿脱落细胞等检查明确诊断，膀胱镜检查证实膀胱内无肿瘤病灶。临床分期T1-3N0M0。

1.2手术方法全身麻醉，后斜30°健侧卧位，背部垫海绵护垫，升起腰桥，折刀位充分伸展患侧腰腹部，固定患者，常规消毒铺巾，患者头端与脚端各置一个显示器。留置尿管，盐酸吡柔比星30 mg溶于5%葡萄糖溶液30 ml行膀胱灌注保留。取较传统后腹腔镜方式Trocar置入位置偏前偏下处，于腰部腋中线肋缘下2 cm切开皮肤2 cm，大弯钳钝性扩开皮下及肌肉，示指进入腹膜外腔推开腹膜，置入扩张气囊扩张建立腹膜后腔。取髂前上棘内上1cm处穿刺置入第二个Trocar，作为置入腹腔镜的通道，平第一个通道向前于锁骨中线位置穿入第三个Trocar，使三个通道呈等边三角形分布。先注视头端显示器，置入腔镜，清理腹膜外脂肪，显露腹膜返折线与肾周筋膜，辨认解剖标志，游离肾脏及输尿管上段。肾脏背侧游离肾蒂，分别游离、结扎、切断肾脏动静脉，并在脂肪囊外完全游离肾脏，注意保护肾上腺避免损伤。为减少手术过程中的肿瘤种植风险。对于肾盂肿瘤先找到输尿管上段，以Hem-olok夹闭输尿管。对于输尿管肿瘤，先从肿瘤上方开始游离，以Hem-o-lok夹闭肿瘤上方输尿管，继续沿输尿管游离至肿瘤下方后再在肿瘤远端Hem-olok夹闭输尿管。向下游离输尿管至髂血管位置时，调转腹腔镜向下，自上向下观察，改为注视脚端显示器。向下游离输尿管至膀胱壁。经尿管放净灌注液，新注入100 ml注射用水。牵拉输尿管显露末端膨大，在输尿管旁1 cm环形切开膀胱壁肌层，保持膀胱黏膜完整。打开尿管，放净膀胱内液体，牵拉输尿管并使膀胱黏膜呈袖状，特大号Hem-o-lok夹闭膀胱切口后袖状切除黏膜。再以3-0可吸收缝线连续加固缝合膀胱切口。整个切除过程保证尿液不外溢。手术过程中注意防止损伤腹膜，保证腹膜后腔气腹压力的维持以实现向前推开腹膜，利于视野显露。观察无活动性出血后，以蒸馏水冲洗创面，标本放入标本袋，扩大第一穿刺孔后取出标本。放置腹膜后引流管。

2　结果

17例患者均顺利完成腹腔镜手术，均未中转开放，平均手术时间 128 min（94～178 min），出血量95 ml（50～300 ml），无腹腔脏器损伤及尿瘘等并发症，引流管拔除时间2～4 d，术后平均住院时间8.7 d（6～14 d），术后病理均为尿路上皮癌。均获随访，平均随访时间18个月（6～36个月），随访复查发现膀胱尿路上皮癌1例，行经尿道膀胱肿瘤电切与吡柔比星膀胱灌注治疗，未见远处转移及局部复发病例。

3　讨论

上尿路上皮癌是指发生于肾盂及输尿管的尿路上皮癌，其发病约占尿路上皮细胞癌的5%［1］，是一种具有严重侵袭进展性及复发性的恶性疾病。该病的标准治疗方式为患侧肾脏输尿管全长膀胱袖状切除［2］。随着腹腔镜技术的迅速发展，腹腔镜下肾输尿管全长及膀胱袖状切除术已经成为治疗上尿路上皮癌的主要治疗方式。研究认为，腹腔镜肾盂输尿管癌根治性切除术在肿瘤学治疗结果上，效果与开放手术无差别［3］。腹腔镜手术遵循和开放手术相同的外科原则，并且具有创伤小，恢复快的特点，较开放手术具有明显优势。肾盂输尿管癌腹腔镜手术有经腹腔和经腹膜后两个途径，目前国内多数泌尿外科医师偏好采取腹膜后途径。腹腔镜下肾输尿管全长膀胱袖状切除术的技术和操作难点是输尿管末端及其周围部分膀胱壁的切除，还要做到要遵循无瘤原则，防止肿瘤细胞外溢种植。特别对于腹膜后途径的腹腔镜手术，完全腹腔镜下输尿管末端及周围部分膀胱壁袖状切除更是难点。传统的后腹腔镜手术一般采取先侧卧位行后腹腔镜下肾脏及上端输尿管的游离切除，术中再改变体位为平卧位，取下腹部切口行输尿管下段的游离及膀胱袖状切除。还有一种方式为先截石位经尿道膀胱镜下输尿管末端开口周围电切，再侧卧位腹腔镜下肾输尿管全长切除术。这些传统的常用手术方式，术中均需改变体位，耗时费力，手术时间明显延长。另外，因输尿管末端位置较深，术中改平卧位下腹部切口处理输尿管末端的方法，由于显露困难，操作存在一定的盲目性，存在输尿管末端及膀胱袖口不能完整切除的风险，且容易出现尿液外渗，增大肿瘤细胞种植转移的风险。特别对于肥胖者、盆腔手术及放疗史者更是如此。先经尿道行输尿管末端开口电切再行后腹腔镜肾输尿管全长切除的方式，实际上是对输尿管末端的一种拔除性操作，并非尿路全封闭的处理方式，同样存在末端切除不彻底和尿液外渗的风险。这两种方式的操作中，都可能发生含肿瘤细胞的尿液自膀胱破口外溢到组织间隙导致肿瘤细胞种植。已经有膀胱外间隙肿瘤复发的病例报道［4］。在临床实践研究中，在传统后腹腔镜手术的基础上通过改进手术体位，调整Trocar通道的穿刺位置，头端脚端各放显示器（或者术中改变显示器位置），完成完全后腹腔镜下肾输尿管全长膀胱袖状切除术治疗肾盂癌与输尿管癌，改进了传统后腹腔镜手术方式存在的不足之处。

该研究所采取的完全后腹腔镜下肾输尿管全长膀胱袖状切除术是在完成后腹腔镜输尿管切开取石术时，受中下段结石的处理技巧启发后想到的。笔者在进行后腹腔镜输尿管切开取石术时发现，对于输尿管中段以下的结石，后腹腔镜下操作较为困难，所以尝试着改变三个Trocar位置，使操作更加方便宜行。将传统位置的三个Trocar统一适当向前向下移，这样方便较低位置结石的处理。结合分析腹膜外腔，特别是髂窝位置腹膜外腔的解剖结构特点，笔者发现将三个Trocar向前向下移到合适的位置，可以完成经腹膜后腔途径腹腔镜下输尿管末端的解剖游离，可以调转镜头方向，向下观察并完成手术。因此尝试将这种技巧应用于后腹腔镜下肾输尿管全长膀胱袖状切除治疗肾盂癌与输尿管癌。将垂直侧卧位改为向后倾斜30°的侧卧位，取较传统后腹腔镜方式Trocar的置入位置偏前偏下处，于腰部腋中线肋缘下2 cm处扩张腹膜后腔放入第一个Trocar，髂前上棘前上1 cm处置入第二个Trocar，作为置入30°腹腔镜的通道，平第一个通道向前于锁骨中线位置穿入第三个Trocar，使三个通道呈等边三角形分布。这样就可以完全在后腹腔镜下完成肾脏及上段输尿管处理，并可以调转腹腔镜镜头方向完成输尿管下段及末端周围膀胱的处理。在手术中要始终注意防止腹膜破裂，要借助腹膜后腔气体的压力将腹膜推开获得良好的手术野暴露，特别是输尿管末端处理时要求更高。腹膜破裂后二氧化碳气体进入腹腔，会将腹膜压向后方，使腹膜后空间变小，三通道操作时末端输尿管的暴露将比较困难，严重干扰手术操作。对于上尿路上皮癌的手术治疗，最重要的就是要做到无瘤原则，特别是膀胱袖状切除时要严格避免尿液外溢，防止肿瘤细胞局部种植。该研究优化总结进行手术时采取的无瘤手术措施，目的是减少肿瘤局部及膀胱种植。笔者采取如下措施：盐酸吡柔比星30 mg溶于5%葡萄糖30 ml行膀胱灌注保留；肾盂癌在游离肾脏时先用Hem-o-lok夹闭输尿管，输尿管癌在游离时分别在肿瘤部位的输尿管上下端用Hem-o-lok夹闭，减少肿瘤细胞的种植转移风险；切开输尿管末端周围1cm范围的膀胱时先切开膀胱肌层，将尿管打开放净膀胱内液体，适度牵拉输尿管使膀胱黏膜袖状凸起，特大Hem-o-lok夹闭膀胱切口后再袖状切除，然后以可吸收线加固缝合膀胱切口，这样可以精细完整切除，并保证手术在尿路完整封闭情况下完成，防止肿瘤细胞外溢。

目前对于输尿管末端及膀胱袖状切除存在多种术式。不管哪种术式，都应遵循肿瘤外科最重要的原则即末端输尿管及膀胱袖状切除完整，同时避免肿瘤细胞外溢。手术要做到先将肿瘤远端输尿管夹闭，再切除输尿管末端及部分膀胱［5］。当前比较流行的做法是腹腔镜处理肾脏及上段输尿管，再变换体位联合开放手术处理输尿管末端，这种方式较全腹腔镜下手术创伤大，恢复慢，并且对于输尿管末端显露不如全腹腔镜下清晰，处理不够精细，且工作量大，手术耗时较长。也有外科医师采取后腹腔镜下处理肾脏及上段输尿管，再变换体位经腹腹腔镜下处理输尿管末端的方法［6］。这虽然解决了腔镜联合开放手术的一些弊端，但同样存在术中变换体位、重新铺单且要另外多置入三个Trocar加重创伤的弊端，并且对腹腔内脏器造成干扰。先经尿道电切输尿管末端，再行腹腔镜下切除肾脏及输尿管的手术方式，无法缝合膀胱破口，尿液外渗及肿瘤细胞外溢的风险较大［7］。笔者在传统后腹腔镜手术基础上改进而成的完全后腹腔镜三通道肾输尿管全长膀胱袖状切除术可以顺利完成手术，克服了以上传统方法的弊端。具有如下优势：（1）全腹膜后腔镜下操作，创伤小且对腹腔脏器的干扰小，患者恢复快；（2）术野清晰，精确地完成输尿管末端及膀胱袖状切除；（3）无须手术中变换体位及消毒铺单，减少工作量，加快手术时间；（4）输尿管末端切除前及早夹闭周围膀胱壁及袖状黏膜，输尿管末端及膀胱袖状切除后可镜下直视缝合，全程做到尿路全封闭无瘤原则。该组17例均顺利完成手术，无腹腔脏器损伤及尿瘘等严重并发症，平均随访时间18个月（6～36个月），发现膀胱尿路上皮癌1例，未见远处转移及局部复发病例，效果满意。

综上所述，完全后腹腔镜下改良三通道肾输尿管全长膀胱袖状切除术治疗肾盂癌、输尿管癌完全可行，并且具有创伤小，手术时间短，标本切除完整，并发症少，恢复快等优点，是一种安全有效的治疗方式。