1例难治性腹型过敏性紫癜患儿的护理

时春华

(江苏省太仓市第一人民医院 儿科, 江苏 苏州, 215400)

过敏性紫癜(HSP)是儿童期最常发生的血管炎[1], 感染、食物、药物、花粉、虫咬及预防接种等都可成为致敏因素引起速发型变态反应及抗原抗体复合物反应，从而引起皮肤、消化道、关节、肾脏等一系列损伤。腹型过敏性紫癜是以消化道症状为主要表现或首发症状的过敏性紫癜，占过敏性紫癜的2/3[2]。部分患儿表现为难治性HSP, 起病重，病情复杂，多器官多系统受累，难控制，皮疹易反复，且病程长，予抗感染、抗组胺、钙剂、皮质激素等治疗仍不能控制[3]。2017年5月本科收治1例过敏性紫癜患儿，病情复杂，反复腹痛，经积极治疗和精心护理后，取得满意效果，现将护理过程报告如下。

1 临床资料

患儿女，年龄6岁2个月，入院2 d前因食用“海鱼”后出现双下肢红色皮疹，伴右踝关节、双下肢肿痛，活动受限，在外院治疗后因出现腹痛转入本科，入院诊断“过敏性紫癜”。患儿入院时精神可，生命体征平稳，双下肢及臀部可见散在红色皮疹，部分稍高于皮面，压之不褪色，腹平软，无压痛，反跳痛。入院查: D二聚体4 017 μg/L, 予甲泼尼龙抗炎，磷酸肌酸营养脏器，尿激酶抗凝，阿魏酸哌嗪片、钙剂、益生菌等口服治疗, 2 d后出现腹痛，腹部B超示下腹部局部肠管壁水肿增厚，予禁食、补液支持治疗。病程中患儿有反复腹痛伴新发皮疹，大便隐血(+)。9 d后行3次血流灌流后腹痛缓解，入院13 d肠镜见降结肠、乙状结肠、直肠黏膜普遍充血，散在不规则型溃疡，予微量肠内营养，小百肽5 mL(胃管置入)后出现剧烈腹痛，多次少量大便伴新鲜血液，继续予禁食，卡络磺钠静滴、蒙脱石散+凝血酶冻干粉+云南白药胶囊+生理盐水灌肠止血治疗，病程中多次调整甲泼尼松剂量，奥美拉唑及法莫替丁护胃，丙球冲击、长春新碱免疫抑制，先后予头孢唑肟、甲硝唑、头孢地嗪抗感染，复方甘草酸苷抗过敏，氨基酸、全胃肠外营养(TPN)支持，根据病情逐步给予进食。入院实验室检查: D-二聚体4 017 μg/L, 尿胆原2 mg/dL; 生化全套: 免疫球蛋白A 1.7 g/L, 免疫球蛋白G10.69 g/L; 粪常规: 粪便性状黏液血便、红细胞100～120个/HP、脓细胞5～7个/HP、血液3+、隐血试验(+)，黏液(+); 复查粪常规: 隐血(+)。患儿住院43 d, 精神好，无腹痛、呕吐，大便黄色，无关节痛，紫癜消退，予出院。

2 护 理

2.1 腹痛护理

过敏性紫癜的腹痛一般为阵发性剧痛，常位于脐周或下腹部，疼痛可伴有呕吐，但呕血少见[4]。患儿入院第3天出现腹痛，脐周压痛明显，大便隐血(+)，脸谱评分(Wong-Baker Faces)6分，腹部B超示下腹部局部肠管壁水肿增厚，予禁食、卧床休息，协助患儿屈曲腹部，嘱其深呼吸，予开塞露通便，腹痛缓解; 告知家长忌热敷腹部。患儿入院第4天开始反复腹痛，较剧烈且持续时间较长，予密切观察患儿面色、表情、腹痛部位、持续时间，每班及时评估患儿腹痛性质及程度，向患儿及家属解释腹痛的原因和影响因素，鼓励患儿表达痛苦体验，并嘱最亲近的家属陪伴患儿，采取交谈、看书、看动画片等活动分散注意力。Wong-Baker Faces评分≤4分时，予腹部轻柔按摩，抑制疼痛感觉的传入，按摩合谷、足三里穴位[5], 使患儿有酸胀感，患儿腹部疼痛缓解。Wong-Baker Faces评分>4分时，及时汇报医生，予禁食，胃肠 减压减少胃液分泌、抑制肠蠕动，异丙嗪、山莨菪碱解痉镇痛治疗, 9 d后每日行血液灌流清除免疫复合物[6]后腹痛缓解。入院13 d置胃管给予5 mL小百肽持续泵1 h后，出现反复腹痛、呕吐, Wong-Baker Faces评分6～8分，予卧床休息，盖被保暖，防止受凉，侧卧屈曲位防止窒息并缓解腹痛，予禁食，胃肠减压，甲泼尼龙、山莨菪碱静滴，异丙嗪肌肉注射，观察患儿血压、脉搏、呼吸、体温和腹部体征变化，特别注意有无痛性休克，患儿1 h后腹痛缓解, Wong-Baker Faces评分2分，予腹部轻柔按摩，看动画片分散注意力。14 d后予长春新碱免疫抑制治疗后，患儿腹痛缓解。病程第37天，患儿腹痛、呕吐完全消失，大便转黄。

2.2 饮食护理

过敏性紫癜患儿因限制了异种蛋白进入机体，机体处于高度致敏状态，原先不过敏的食物也可引起过敏反应，故饮食控制有着非常重要的作用[7]。该患儿发病初期体质量24.5 kg，入院予忌鱼、虾、蟹、蛋、奶、海鲜的半流质饮食。患儿入院第3天出现腹痛，予禁食，静脉补充水分、电解质。第4天患儿症状加重，呕吐黄色胆汁样伴咖啡色液体，脐周压痛明显，予禁食水，胃肠减压，全胃肠外营养(TPN)支持，第1天输注总量的l/3，次日加倍，第3 天增至全量，使患儿逐渐适应，待患儿能部分进食后减量输注。用套管针经周围静脉穿刺输注，经输液泵在24 h内均匀注入，保证营养和热量摄入。入院第13天予微量肠内营养，微泵1 h泵入小百肽5 mL(胃管置入)，间歇2 h, 泵入小百肽1.5 h后患儿出现腹痛、呕吐、便血，肠内营养治疗失败。入院第18天在TPN治疗的同时，少量多次给予口服补液盐(每10 min 1 mL), 无明显不适后给予米汤及恩敏舒(氨基酸奶粉)，从小剂量5 mL, 2 h/次开始，逐步增加。根据患儿消化道症状及腹部体征，逐渐过渡到白粥、软饭、面条、馒头适量食用。饮食开始增加蔬菜时，先添加以菜叶为主的青菜少许，患儿2 d内病情无反复，再添加另一种蔬菜。每次增加蔬菜或水果少量，由1种开始，无不适，再逐渐增加，蔬菜、水果之间间隔2～3 d[2]。若在增加蔬菜或水果的过程中出现病情反复，停止食用，待病情稳定后再重新开始。进食原则为少量多餐，循序渐进，不宜过饱[8]。患儿及家长配合良好，出院时患儿可进食面条、青菜、胡萝卜，体质量为22 kg。

2.3 心理支持及舒适护理

当6～10岁患儿得知自己所患疾病在短期内不可治愈，还要禁食时，多会陷入沮丧、消极、悲观等痛苦情绪中[8]。本病需长时间卧床休息，加上禁食及疼痛，会使患儿烦躁、哭闹，故建立良好的护患关系是开展工作的基础。医护人员在实施常规支持、对症治疗的同时，经常与患儿互动、交流，发现患儿兴趣所在，从而与患儿有源源不断的话题，逐渐使患儿从熟悉到信赖与亲近医护人员，同时用简单易懂的语言告诉患儿为什么需要卧床休息，语气温和，面带微笑[9], 得到患儿的理解与配合。由于患儿腹痛通常较剧烈且持续时间长，反复发作，护理人员在进行护理操作时应动作轻柔，并使用肢体语言对患儿进行心理支持，通过亲子阅读、看动画片等活动分散患儿注意力，缓解患儿不适感。禁食禁饮超8 h，患儿身体会出现较强的不适感，表现有强烈口渴感、饥饿感，偶诉头痛、疲乏，哭吵等[10]。由于儿童对饥饿耐受性差，意志薄弱，指导家属避免在患儿面前提及食物[11], 并使用温和的方法安慰患儿，通过看书、讲故事、看视频等转移患儿注意力，还可通过讲故事的形式鼓励患儿勇敢与疾病斗争。针对患儿口渴感，用生理盐水做口腔护理, 2～3 次/d, 使其干燥的口舌得以湿润，口渴感明显减轻，并经常用棉签润湿口唇，用维生素A保持口唇润湿[12]等方法减轻患儿不适。患儿腹痛、呕吐、便血缓解后，尽早予微量肠内喂养。患儿禁食时间长，反复腹痛、呕吐、便血给家长造成了巨大的心理压力，而患儿的饥饿性哭闹更会加重家长心理负担，医护人员应向家长详细解释病情，告知禁食的重要性，并告知过早进食易引起复发，让家长配合与放心，取得理解和认同。

2.4 皮肤护理

患儿入院时紫癜局限于双下肢，指导患儿着柔软棉质内衣，勿穿未洗过的新衣服，避免使用过烫的水及碱性清洗液清洗皮肤，修剪指甲防止抓伤皮肤。护理人员绘制人体图型记录皮疹逐日变化情况，患儿住院第5天紫癜再发，颜面、耳后及躯干、四肢出现散在皮疹，皮肤瘙痒，予炉甘石洗剂外涂，保持肢体功能位，同时避免局部皮肤受压过久。严密观察紫癜的颜色、数量、分布等动态变化。住院16 d, 患儿耳廓及右侧手背见新发皮疹，住院21 d，臀部少许新发皮疹。患儿紫癜持续30余天，无皮肤感染和破损发生。

2.5 肾功能监测

肾脏损害可直接影响到HSP的远期预后[13], 而不同患者之间的肾脏损害程度差异较大，一旦患儿出现显性蛋白尿，肾功能减退，治疗效果就不理想[14]。因此，对HSP肾脏损害的防治必须强调早期发现和早期干预。本病肾脏症状可于过敏性紫癜后2～4周出现，也可出现于皮疹消退后或疾病静止期，护理人员应密切观察有无血尿、少尿等情况，定期复查肾功能变化; 每周一、周四复查尿常规、尿液蛋白谱，嘱家长留取晨尿做检查; 开放饮食后，忌鱼、虾、蛋、奶、海鲜饮食。患儿住院期间各项指标正常，指导家属出院后继续门诊随访半年。

3 小 结

过敏性紫癜是一种毛细血管变态反应性疾病，以广泛的小血管炎症为病理基础，以皮肤紫癜、消化道黏膜出血、关节肿痛和肾炎症状为主要临床表现。本病例以消化道症状为主要临床表现，患儿反复腹痛，护理时护理人员应加强疼痛、饮食、药物、皮肤等护理，注重心理及舒适护理，详细向家长介绍日常生活的注意事项，避免再次接触过敏原，减少复发。通过护理人员认真的观察、细心的护理，及时向医生提供病情发展情况，有效控制和治疗疾病，此例过敏性紫癜患儿痛苦减轻，并发症减少，康复出院。