32例内镜黏膜下剥离术治疗胃食管病变的围术期护理

邓永秦

(四川省彭州市人民医院 护理部, 四川 彭州, 611930)

内镜黏膜下剥离术(ESD)是基于内镜黏膜下切除术(EMR)发展而来的新型微创技术，能较为完整地切除病变组织[1]。目前ESD术已被广泛应用于胃食管病变的治疗中，其治疗消化道癌前病变及黏膜下病变的效果与外科手术相当，且具有创伤小、费用低、疗效好等优点[2], 但与此同时也可发生术中、术后出血以及穿孔等并发症[3]，而配合良好的围术期护理能较为全面细致地观察患者病情发展，有效促进手术成功。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2015年10月—2016年8月在本院就诊的胃食管病变患者32例，其中男19例，女13例，年龄32～76岁，平均(51.7±18.4)岁。患者入院后行普通内镜检查，病理学确诊后再进行超声内镜检查，本组患者病灶直径为0.5～3 cm, 其中黏膜内癌2例，早期胃癌5例，上皮瘤变9例，黏膜层平息肉8例，胃窦部异位胰腺4例，黏膜肌层间质瘤4例。

1.2 方法

患者入院后进行常规检查，包括心电图、胸片等，术前需采用抗生素预防感染，于全麻下接受手术。使用靛胭脂染色确定病灶范围，围绕距病灶1 mm处使用针状刀标记，黏膜下注射0.005%肾 上腺素+亚甲基蓝+甘油果糖充分抬举病灶，形成液垫。使用Olympus KD-620-LR hook刀切开黏膜再利用IT刀和hook刀逐步剥离病灶。切除标本后及时展开，经福尔马林浸泡后送病理检测。

1.3 结果

本组32例患者共32处病变，其中29处病变完整切除，病变完整切除率为90.6%; 1例患者出现术中出血，采用高频电凝固止血; 1例患者出现术后延迟性出血症状，伴有黑色稀便、肠鸣音亢进，经禁食、抑酸、止血等处理后相应症状消失; 2例患者出现穿孔，使用金属夹封闭伤处; 1例患者出现食道狭窄，经精心护理、心理疏导和饮食指导后恢复。

2 护 理

2.1 术前护理

① 术前准备: 患者术前接受常规检查，医护人员仔细分析患者各项生化数据以及心电图、胸片、各器官功能状况及既往史，并评估患者手术时间、手术难易程度，以便在出现并发症时及时处理。术前进行常规准备、内镜检查，患者需在晨起空腹状况下接受胃镜下治疗，再由麻醉师进一步评估患者情况，在全麻状态下进行手术。若预估手术时间超过3 h, 应准备留置尿管[4]。② 心理护理: 护理人员术前对患者进行心理疏导，了解其心理状态、家庭背景及文化程度，积极与患者及其家属沟通。本研究中，有23例患者出现不同程度的紧张、焦虑情绪; 19例患者担心手术意外，害怕疼痛; 21例患者因不了解ESD术，担心手术费用过高而给家庭增加负担。护理人员需先了解ESD术适应证及相关并发症等情况，同时对患者及其家属进行宣教，使其能全面了解ESD术，解除心中疑虑，坦然接受手术。③ 术前干预: 对ESD术患者一般选择右手或右脚建立静脉输液通道，选择20 G或22 G静脉留置针为佳[5], 本研究中有4例高龄患者伴高血压症和高血脂症，对于此类患者采用外周静脉穿刺置入中心静脉导管(PICC)置管术，效果良好，患者术中心率和血压均处于正常值。患者术前需禁烟，以减少胃液分泌[6], 而由于患者手术前禁食时间较长，家属应备高糖分食物，以防患者术后出现低血糖现象。

2.2 术中护理

护理人员应首先配合麻醉师为患者接好负压吸引器、吸痰器和心电监护仪，另一方面将急救药品和器材准备好。患者取左侧卧位，在患者肩髋部位放置软垫防止局部皮肤损伤，本研究中32例患者均未见皮肤损伤。按照医生要求配置注射液，并抽入10 mL注射器内。术中及时清洗各种手术刀具，保证手术刀的清洁。要做到与术者默契配合，护理人员首先应良好掌握各种器材的使用方法。术中密切关注患者情况，使其保持呼吸顺畅，及时清理患者口腔分泌物，术中患者颈部和前胸部位皮肤可能会有肿胀出现，需及时处理，并严密监测生命体征，详细记录出入量。在ESD术过程中应注意防范出血，一旦发生需及时配合术者进行止血术。对于手术时间较长有留置尿管的患者，密切关注患者尿液的颜色和量，并详细记录[7], 摘除病灶后需进行后续处理，将病灶展开测量大小，再放入福尔马林送病理检查。

2.3 术后护理

① 术后1例患者出现延迟性出血, 1例出现食道狭窄，护理人员应根据不同并发症对患者进行心理疏导，另有21例患者清醒后出现头痛，予耐心解释并嘱卧床休息，进行安慰与鼓励。本研究采用插管麻醉，插管会在一定程度上损坏气道黏膜并增加气道分泌物，术后要观察患者血氧饱和度[8], 协助患者家属对患者进行翻身、叩背等，帮助排痰，以保证患者呼吸顺畅，如出现异常应采用气管吸痰和大吸氧流量。② 术后患者禁食24 h, 禁食期间给予静脉营养支持。患者术后若无胸痛或发热等症状，可给予流食。术后进食应从稀到稠，从少到多，少食多餐，进食时还应密切观察患者是否出现哽咽、发热、胸痛等症状，适当减少输液量，增加进食量。③ 患者术后仍需要结合口服给药和静脉用药，采用质子泵抑制胃酸分泌，同时给予止血药物，若患者出现纵隔积气，应使用抗生素治疗[9]。护理人员应严密观察患者术后生命体征、体温、呼吸情况等，随时询问患者是否出现呕血、黑便等症状，如发现异常，应及时通知医生予以相应救治。

3 讨 论

ESD术在国外已经成熟运用，是治疗胃食管病变的主要方式之一，但引进国内时间尚短，患者对ESD术认知不完整会导致恐惧心理[10-11]。因此，护理人员不仅要掌握ESD术相关知识、各项护理操作技能，还要通过宣传让患者了解ESD术作为前沿微创术的优点，如创伤小、切除率高、费用低、早期病变治疗效果与外科手术相当等。不同病变部位及病变程度会使患者出现不同的并发症，因而术前的个体评估及术后的个性化护理对于ESD术患者尤为重要。

ESD术治疗早期胃食管病变有良好疗效，与外科手术相当，且创伤小，术后恢复快，住院时间短，费用低，对于高龄患者也适用[12]。胃食管病变的ESD术治疗相对较难，术中容易出现穿孔和出血现象。术中各环节均可导致术中出血，如注射、剥离等，故护理人员应密切关注手术进程，一旦发现出血，应配合术者及时止血，在完整剥离病灶后对创面进行全面止血，从一定程度上缓解术后延迟性出血[13-14]。手术越复杂，穿孔率越高，但黏膜下注射和正确凝固方式可避免术中和延迟性穿孔的发生。延迟性穿孔往往发生在术后24～48 h, 在此期间护理人员应密切关注患者情况，若出现相应症状应及时告知医生处理，以保证患者术后的生活质量[15-16]。此外, ESD术切除病灶后要及时展开、固定、测量，方便后续的病理检查，这对于患者的病理诊断和预后尤为重要[17-18]。

综上所述, ESD术作为一项较新的微创手术技术，在治疗早胃食管病变上有较好疗效，护理人员应配合完成良好的围术期护理，做好术前准备，及时对患者进行心理疏导，消除患者焦虑、紧张情绪，术中积极配合术者，密切关注患者术中情况变化，及时处理术中并发症[19-21], 术后做好并发症预防工作，予饮食指导，并加强出院指导和健康宣教。正确合理的围术期护理措施能提升手术成功率，促进患者康复，改善术后生活质量，本研究中32例患者均顺利出院。