B超引导下心电图定位在妇科肿瘤患者PICC置管中的应用

何翠琴, 赵玉桃, 孙海燕, 李海芳, 丛爱华, 常纪茹, 曹书兰

(江苏省泰州市人民医院 妇科, 江苏 泰州, 225300)

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(PICC)技术在医疗领域应用广泛，为各类疾病患者的治疗提供了有效的保障，尤其是ICU重症监护的患者、肿瘤化疗患者、长期胃肠外营养液支持的患者类型, PICC的应用有效节省了治疗和护理的时间，方便了操作[1]。随着妇科肿瘤患者的增加，化疗也成为妇科肿瘤患者的重要诊治手段之一，但受穿刺技术、穿刺条件、化疗方案等的限制，妇科肿瘤患者PICC置管率受到一定限制, PICC置管过程中的导管异位一直以来是影响后续治疗的重要问题，若导管尖端位置置入深度、位置不正确，不仅会减少导管的使用寿命，更会增加静脉血栓、静脉炎等严重并发症，反而延误患者的治疗[2]。近年来随着PICC置管技术的不断发展和经验总结，显示B超引导下心电图定位在PICC置管技术的应用效果良好，本研究对该技术在妇科肿瘤患者的应用展开研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年10月—2017年12月本院接受PICC置管的妇科肿瘤患者60例作为研究对象，年龄20～71岁，平均年龄为(42.96±4.09)岁。纳入标准: 符合PICC适应证，需置管3 d及以上的患者; 年龄超过20岁的患者; 无精神类疾病，依从性、配合度较高的患者; 体表心电图为窦性心律的患者[3]。

1.2 方法

1.2.1 仪器及材料准备: ① 仪器选择: 心电监护仪选择迈瑞PM-9000型号，采用该仪器5导联模式，在医学领域应用广泛; 超声系统选择Mindray的DP-20超声引导系统。② 材料准备: 结合患者一般资料，准备适宜患者使用的赛力捷(美国昊朗公司的高压注射型) PICC导管、导针套件、插管套件、注射器具、注射药品(利多卡因)、生理盐水、无菌手术服、无菌纱布及治疗巾、电极片、输液器等[4]。

1.2.2 静脉评估: 患者取平卧位两侧手臂外展、外旋，充分暴露可视性血管，捆扎止血带以视觉、触觉等初步评估患者静脉血管条件: 0级，血管饱满，触感真实，肉眼可见凸起，柔软度弹性度佳; Ⅰ级，肉眼可见略凸出，触觉感知清晰，血管无硬化症状、用力触碰易滑动; Ⅱ级，肉眼可视度不高，触觉能够感知血管，有硬化现象，稳定性差; Ⅲ级，血管硬化明显甚至塌陷，稳定性差易滑动[5]。对于静脉血管条件较差的患者，需利用超声设备进一步进行血管检查和全面评估，寻找适宜置管的静脉，并且选择最佳穿刺位置，做好穿刺前准备[6]。

1.2.3 心电图定位, B超引导穿刺: 操作前预先测量置入导管长度，操作时严格执行无菌安全操作原则，对患者实施心电图监测，分别于患者胸骨左缘锁骨中线第一肋间、左锁骨中线剑突水平处、胸骨左缘第四肋间、胸骨右缘锁骨中线第一肋间、右锁骨中线剑突水平处贴上5个电极，调节监护仪的心电图状态，使P波清晰可现，然后在超声引导下进行穿刺，置管过程中实时观察P波的变化状况(P波高度达到QRS波的50%～80%表示导管进入上腔静脉; P波与QRS波高度持平表示导管尖端即将进如右心房; 双相P波表示导管尖端已经进入右心房)，置管过程应该以缓慢、匀速、轻柔的手法进行[7]。在穿刺见回血后立即撤去针头，缓慢置入导管至适宜深度，一般为15～20 cm, 指导患者转头或轻偏于正对穿刺者的方向，嘱咐患者下颌角贴紧锁骨，辅助颈内静脉压迫，为导管置入提供更为顺畅的条件，确保导管顶部没有误入患者颈部血管中，对于颈部活动不便或有明显躁动症状的患者，在超声引导下由穿刺者或从旁护理人员协助施加一定量压力，此过程要询问患者是否有头晕不适的症状，直至超声显示颈内静脉闭合，导管顺利置入[8]。若穿刺过程中，全程心电图P波均无提示，则重新退管调整。

1.3 观察指标

经初步静脉血管评价以及超声检查后的血管条件评估，分析患者实际血管状态; 判定PICC置管效果，包括导管异位率、置管成功率、一次性置管成功率、置管平均时间、置管过程出血量[9]。

2 结 果

患者静脉血管状况评估结果: 0级31例(51.67%), Ⅰ级17例(28.33%), Ⅱ级10例(16.67%), Ⅲ级2例(3.33%)。PICC置管效果: ① 异位率。穿刺置管初步完成阶段，经心电图定位、B超检测，其中2例患者出现导管异位，异位率3.33%, 发现异位后立即撤管重置, 2例全部纠正，后无异位现象发生。② PICC置管成功率。60例患者全部置管成功，置管成功率为100%。③ 1次穿刺成功率。53例患者1次穿刺成功, 1次穿刺成功率为88.33%, 6例患者为撤管后第2次穿刺成功, 1例患者撤管后第3次穿刺成功。④ 置管平均时间。置管平均时间为28.32 min。⑤ 置管过程中的平均出血量为2.54 mL。

3 讨 论

PICC置管技术的应用，为患者静脉治疗提供了有力的支持，随着诊治水平的日益提高，妇科肿瘤患者的发病率也在增加，而化疗是妇科肿瘤患者重要治疗手段之一[10-12]。因此对于有PICC置管需求的妇科肿瘤患者，以科学的技术与仪器辅助PICC置管技术的实施，提升一次性置管成功率，减少导管异位等状况的发生，减少相关并发症发生率，不仅是促进妇科肿瘤患者恢复和预后的重要措施，同时也是提升医院整体治疗、护理服务质量的重要内容[13-15]。B超引导下应用心电图定位的 PICC置管技术实施，能够实现导管的精确定位，进而在心电图的提示以及B超的引导下正确调整导管头端位置，提升穿刺、置入角度的准确性[16-18]。在PICC置管技术最初实施的阶段，通常置管过程仅凭借医护人员的经验进行，对于静脉血管条件较差的患者, PICC置管根本无法实施[19-21]。现今PICC置管技术发展迅速，为保障PICC导管位置适宜，不出现过浅或者过深的状况，医疗机构广泛采用了B超引导下的PICC置管。B超不仅可以引导穿刺，同时还可以协助评估患者血管条件，置管后可进行初步异位检查，但仅仅是超声引导对于导管头端位置的判断效果不佳，因此以心电图协助PICC置管定位，通过P波的提示确定导管头端的位置，有效节省了置管时间，降低了置管过程中的出血量，提升了置管成功率，减少了置管异位率，提高了1次穿刺成功率，也提升了护理技术和护理服务的内涵[22-23]。