新生儿化脓性脑膜炎相关危险因素分析及疗效观察的临床研究

于 瑛

陕西中医药大学附属医院(咸阳 712021)

新生儿化脓性脑膜炎(简称化脑)是由化脓性细菌所致的急性脑部炎症反应，可累及至脑和脊髓表面，是一种严重的新生儿期感染性中枢神经系统疾病[1-2]，其发生率约占活产儿的0.02%～0.10%，早产儿可高达0.30%[3-4]。近年来，随着我国经济水平的提高，新生儿监护技术和护理水平越来越先进，在经济发达地区，严重的感染性疾病的发生率逐年下降，新生儿化脓性脑膜炎的病死率也随之下降[5]。但存活者20%～50%可留下失明、耳聋、癫痫、脑积水、智力或运动功能障碍等后遗症，给患儿家庭及社会带来沉重的负担[6]。新生儿化脑的临床表征不典型，症状多表现为发热、拒乳、黄疸、呕吐、休克、反应欠佳等，与败血症症状相似，且颅内压升高一般较晚，又常存在脑膜刺激症缺乏的情况，因而给新生儿化脑的早期诊断带来一定困难，同时伴发多种并发症，造成患儿病死率高、预后差等问题，严重危害患儿的生命安全和生存质量，也加重了家庭的精神及经济负担[6-7]。因此现收集2015年1月到2017年4月在我院明确诊断为新生儿化脓性脑膜炎的患儿21例进行全面评价和回顾性分析，比较不同预后病例在临床特征、常见并发症、辅助检查、抗菌药物及激素应用情况等方面的差异，探讨影响新生儿脑膜炎不良预后的危险因素与诊治进行分析。

资料与方法

1 一般资料 21例选自2015年1月到2017年4月我院收治的新生儿化脑患者。其中男12例，女9例；日龄2～28 d，平均10.6 d；足月儿16例，早产儿5例；顺产17例，剖宫产4例；患病时长0～7 d，平均3.3 d。患儿有羊水污染4例，宫内窘迫5例，产时窒息3例，胎膜早破6例。临床表现：发热者12例、反应低下10例、肌张力增高8例、据乳13例、惊厥6例、呼吸异常6例、面色不佳7例、呕吐4例、前囟饱满3例、低体温1例；患儿并伴有不同的合并症，其中败血症15例、肺炎8例、缺氧缺血脑病4例、消化道出血4例、脐炎1例、颅内出血2例、脑积水1例、中耳炎1例、尿路感染2例、中毒性肠麻痹1例，血管内凝血1例。

2 诊断标准 诊断方法按照《实用新生儿学》第4版诊断标准进行[8]，符合下述①②③则可进行诊断，若同时具备④项即可确诊：①体温有异常升高或降低，患儿表现出惊厥、拒奶、精神差等，或表现出败血症症状；②患儿颅内压升高，可见前囟凸起、骨缝裂开、阳性脑膜刺激征等；③脑脊液检查，白细胞计数(WBC)>20×106/L，糖降低，蛋白升高；④脑脊液细菌培养阳性或涂片上可见细菌。

3 实验室检查 ①外周血常规: WBC<10×109/L 2例，(10～15)×109/L 3例，(15～20)×109/L 7例，>20×109/L 9例; ②脑脊液检查: WBC均>20×106/L，其中(20-100)× 106/L 6例，>(100-1000)×106/L 11例，>1000×106/L 4例，蛋白定量>1. 5g/L者10例，糖定量<2. 2 mmol/L 者9例。③血培养阳性7例, 致病菌为: 大肠埃希菌3例,金黄色葡萄球菌1例，表皮葡萄球菌 2例,肺炎克雷伯氏杆菌 1例。脑脊液培养及涂片阳性4例, 其中大肠埃希氏菌1例,表皮葡萄球菌2例，B族溶血性链球菌1例。

4 治疗方法 入院后、致病菌未明确前，患儿选用头孢噻肟钠150～200 mg/(kg·d)，分2～3次静滴)和阿莫西林克拉维酸钾50 mg/(kg·次)，每日2～3次静滴)治疗，实验室检测明确致病菌后，依据药敏结果选用相应的抗生素。并加服蒲地兰消炎口服液, 3 ml /次, 每日2次。病情急性期，据具体临床表现酌情给予甘露醇降低颅内压、减轻脑水肿，或静脉注射免疫球蛋白支持等对症治疗。疗程按照患者的具体病情进行，时长为14～21 d。

5 观察和疗效 检测患儿治疗前后脑脊液相关生化指标，观察患者的治疗效果。

疗效标准：新生儿化脑的症状及体征全部消除，脑脊液重复检测呈阴性，无后遗症和相关并发症者为治愈；症状、体征、并发症改善明显，脑脊液检测呈阴性或弱阳性，未见神经性后遗症者为好转；症状、体征缓解不明显，脑脊液检测阳性，存在神经性后遗症或死亡者为无效[9]。

结 果

治疗前患者脑脊液的WBC、蛋白含量、糖含量分别是(441.6138.5)106/L、(3.41.5)g/L、(1.70.6)mmol/L，治疗后，排除死亡病例，三者分别是(22.710.1)106/L、(0.40.1)g/L、(3.61.3)mmol/L，治疗前后比较三项指标均存在显著性差异(P<0.05)。经治疗，患者治愈13例，好转6例，死亡2例(1例放弃治疗后死亡)，治疗有效率是90.48%(19/21)，病死率是9.52%(2/21)。对存活的19例患儿进行为期半年的随访，无失访病例，存在后遗症患者5例，后遗症发生率为26.32%(5/19)，其中意识障碍或肢体运动障碍者3例，脑萎缩者1例，脑积水者1例，癫痫者1例，有1例患者同时存在意识障碍和脑萎缩。

讨 论

随着抗菌药物和新治疗手段的不断应用和发展，化脓性脑膜炎患儿的存活率有了明显的提高，但总体预后仍不太理想，幸存者神经系统后遗症发生率约为20%-50%[9]。患者的预后不良发生率达31.51%。3岁以下的儿童患者是化脓性脑膜炎的易患人群，过去的临床研究表明小于1岁可以作为预后不良的一项重要指标，还可以在肺炎链球菌所致化脓性脑膜炎性1岁以下发病者预后不良。针对新生儿患者，医学人员研究发现早产、低出生患儿体质量为预后不良因素，同时也有研究发现虽然体质量大于2500g不同体质量的患儿神经系统体征更明显，但是在并发症的发生上不同体质量儿并没有区别。我院所选研究的全部为新生儿患者，并没有发现年龄及入院体质量对于预后的影响差异有统计学意义，同时也没有发现入院体质量与预后相关，可能与患儿就诊较及时、治疗水平相对较高、入组患儿中早产儿相对偏少、体质量均较一致等有关。

新生儿在临床表现情况，很多研究表明均提示昏迷、持续抽搐超过72h、瞳孔异常为化脓性脑膜炎预后不良因素。研究人员发现合并先天性心脏病、住院期间听力损伤提示预后不良。同时也有临床实践显示呼吸机辅助通气为导致患儿死亡的高危因素。本研究提示抽搐、意识改变、前囟改变及瞳孔改变为预后不良因素，其中意识改变多为意识水平下降，包括嗜睡、昏迷；前囟改变表现为前囟张力增高、前囟隆起；瞳孔改变为瞳孔不等大、对光反射迟钝等。出现这些表现均提示颅内压明显升高，甚至出现脑干症状、颅神经损伤等，故预后不良。在实验室检查方面，研究表明脑脊液蛋白升高提示预后不良，也有研究发现脑脊液糖降低、白细胞减少、CRP 升高、血小板、低钠血症为预后不良因素。本研究表明反应颅内炎症的脑脊液改变更能表明病情严重程度，而外周血的各项炎症指标虽能够提示炎症反应的轻重，但不足以表明颅内感染的严重程度。严重的低钠血症可致中枢神经系统水肿甚至不可逆转、持续抽搐昏迷，预后差。胎儿及新生儿的免疫系统发育不良，免疫力弱，补体分泌不足，血-脑屏障通透性较大，使致病菌极易经血液循环进入脑膜、脑室发生感染，进而造成化脓性脑膜炎。通过分析本文病例资料，与儿童期化脑比较，新生儿化脑无典型临床表现，高颅内压症状出现晚，脑膜刺激征缺乏，故而造成早期诊断困难。导致新生儿发生化脑的危险因素众多，主要有：①围产期感染：羊水污染及胎膜早破是引起早发性化脑的重要因素，羊水污染为致病菌的生长、繁殖提供了有利环境，而胎膜早破则为致病菌供了进入胎儿机体的条件，研究中羊水污染4例，发生率是19.05%，羊水早破6例，发生率是28.57%；此外，宫内窘迫及产时窒息也是造成新生儿化脑的危险因素，研究中合并宫内窘迫和窒息患儿共8例，发生率是38.10%，呼吸窘迫和窒息(尤其是重度窒息)能减小患儿血氧含量，损伤脑血管自主调控功能，降低机体免疫力，还能破坏血脑屏障而增加致病菌的脑部感染风险[10-11]；其他如早产、体重、胎龄等都与化脑发生存在一定关系；②败血症：本研究中有15例化脑患儿伴有败血症，合并率为71.43%(15/21)，人们认为该病是败血症的一部分或是继发于败血证，化脑病发前均存在血液散播性感染，故而有败血症时需警惕化脑的发生，临床诊断对于新生儿疑似败血症者应进行脑脊液常规检测，以排除化脑；③机体各器官、组织的脓肿、炎症、感染等：本研究中患儿有肺炎、脐炎、尿路感染、中耳炎、中毒性肠麻痹等症，这些均为引发新生儿化脑的重要因素；④医源性化脑：随着国家二胎政策的实行，医院生产产妇人数增加，新生儿出生后处于医院环境，尤其是剖宫产及早产、难产者自身机体抗性低，这也增加了医院院内感染风险，研究中条件致病菌有较高的感染率，进一步表明医源性感染是引发新生儿化脑的危险因素之一

新生儿化脑为中枢神经系统化脓性致病菌所致感染性疾病，因此抗菌药物的应用是临床治疗的主要措施，我们选用头孢噻肟钠和阿莫西林克拉维酸钾联合对抗感染，因二者均可透过血脑屏障杀灭致病菌并抑制其增殖，以改善多种细胞因子介导的脑膜炎炎性反应，缓解患者的疼痛、发热、炎症反应以及高温导致的脑神经细胞损伤。中医学认为，本病因新生儿脏腑娇嫩，肌肤薄弱，腠理不密，外邪侵袭肌表，邪易入里，郁而化火生热，热毒瘀滞，上犯脑络而致，故见神昏、纳差、发热及惊厥等表现[12]。蒲地兰消炎口服液是纯中药制剂, 其主要成分为蒲公英、苦地丁 、板蓝根、黄芩4种中药，均有清热解毒之功效, 且蒲公英消痈散结、苦地丁活血消肿、板蓝根清热凉血、黄芩泻火躁湿, 诸药合用可使表里瘀滞热毒透泄、脑络开通。经现代药效学研究证实 ,这4种药物均具有广谱的抗菌、消炎及调整免疫力作用, 对新生儿化脑治疗起到既祛邪又扶正之效。本文患者经治疗，脑脊液各指标均有显著改善，治疗有效率是90.48%(19/21)，死亡率是9.52%(2/21)，死亡的2例患儿均为病发后3天确诊治疗；存活患儿随访，有5例存在不同的后遗症，其余无明显后遗症的14例皆是早期诊断患儿。因此，重视新生儿化脑的危险因素，提高对该病的警惕性，在有危险因素存在的情况下密切注意患儿的体温、肌张力、前囟张力等是否有所改变，以及是否有反应力低下、惊厥等表现，尽早进行脑脊液检查以提高新生儿化脑的早期诊断率，及早采取治疗，降低中枢神经损伤，减少了死残率。

综上，积极治疗能增强新生儿化脑患儿的存活率，但其存在的后遗症依然较多，临床应增强医护人员及家属对新生儿脑膜炎的警惕性，重视危险因素以提高疾病的早期发现和诊断，为改善预后提供有力条件。

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