胸腔镜体外循环下心脏手术护理配合

仇成华

(东南大学附属盐城医院 手术室, 江苏 盐城, 224000)

相对于传统的开放手术，胸腔镜下行心脏疾病手术具有创伤小、恢复快，住院时间短等特点[1]。本院于2016年7月—2018年2月开展胸腔镜体外循环下心脏手术26例，现将手术护理配合体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例共26例，男15名，女11名，年龄21～75岁，平均年龄(43.0±8.0)岁。其中房、室缺9例; 二、三尖瓣成型各5例; 二尖瓣置换7例。体外循环时间65～105 min, 平均时间(80.0±10.0) min, 主动脉阻断时间15～86 min, 平均时间(35.0±10.0) min。术前心功能Ⅱ～Ⅲ级，患者无其他慢性疾病，无胸腔粘连及其他合并症。

1.2 手术方式

患者采用静脉复合麻醉，左侧双腔气管插管机械通气; 桡动脉穿刺置管行有创血压监测，右锁骨下静脉穿刺监测静脉压，经皮穿刺右颈内静脉置管作为上腔静脉引流。右胸作3个1～2 cm切口，置入操作钳、镜头等，并在右膈神经的上方切开心包，探查。肝素化后，右侧腹股沟处股动静脉插管建立体外循环。于右上肺静脉入口处缝荷包，插左心房引流管，于升主动脉根部缝荷包。开始体外循环后，套带法阻断上下腔静脉。将灌注针插入升主动脉，主动脉阻断钳经第二孔阻闭升主动脉。心脏停跳后，行房室缺修补，二尖瓣置换，二、三尖瓣成型等手术，复温，复跳，拔除体外循环各管道，止血，留置纵隔、胸腔引流管，关胸。

2 结 果

胸腔镜体外循环下行心脏手术的26例患者，术中手术顺利，术后伤口愈合良好，无感染、出血等并发症的发生，全部康复出院。

3 手术配合

3.1 术前配合

3.1.1 术前访视: 术前1 d巡回护士访视患者。由于胸腔镜体外心脏手术是近年来新开展的手术，患者及家属对手术不了解，担心手术能否成功，存在紧张、疑虑心理。所以术前充分评估患者需求，将患者的需求传达给外科治疗团队。针对其心理问题与患者及家属沟通，采用微电影和PTT及图片形式简要讲解手术经过，介绍成功病例，以消除患者的疑虑，增强自信心。简单叙述术前患者的准备工作(如术前禁食禁饮，术晨换清洁患者服，禁止携带金属物品及义齿)及手术室入室环境等，获取患者的信任，使其积极配合手术治疗，让患者在最佳的心态下接受手术，确保最佳的手术治疗效果。

3.1.2 人员准备: 选择具有丰富的开胸心脏手术配合和腔镜手术的经验，并且对病情变化有快速反应配合能力的护理人员担任手术配合。洗手护士要熟练掌握腔镜下微创心脏手术步骤和相应的手术器械性能，具有良好的应急能力; 巡回护士要熟练掌握手术步骤、腔镜仪器设备的使用及应急处理措施，具有忙而不乱、沉着应对的心理素质。手术室护士要具有操作规范、专业的手术培训及良好的团队配合精神。

3.1.3 物品准备: ① 仪器设备: 胸腔镜系统、自体血回收机、电刀、氩气刀、变温毯、除颤仪、空气循环加温装置、输血加温等。手术前检查并调试设备处于备用状态。② 特殊用物准备: 腔镜显示平台、冷光源导线、30°镜头、微创器械、微创左房拉钩、二氧化碳气腹管、胸骨锯(以备术中发生意外，中转开胸)、切口保护套、股动静脉、鞘管、穿刺针头、长导丝及腔镜下长测瓣器[2]。③ 心脏用各种缝线及耗材: 无损伤缝线、带垫片缝针、各种型号血管缝线、瓣膜缝线、起搏导线及外科修补材料、心脏瓣膜、成形环、起搏器等。④ 体位垫及皮肤护理用物: 如侧卧位体位架、托手架、约束带、保护围脖、头圈、各种体位垫、泡沫敷料等。

3.2 术中配合

3.2.1 器械护士: 器械护士提前30 min洗手，和巡回护士共同清点器械、纱布、缝针等物品，并检查胸腔镜及手术器械、心脏手术器械性能。协助医生消毒铺单后，连接胸腔镜镜头、光源线、自体血回收机管路及电刀笔等并妥善固定，避免镜头损伤。备好微创切口扩张器配合医生操作孔穿刺，备好乳突撑开器协助医师股动脉、静脉插管，建立体外循环。备好股动静脉插管，将所有管道注满生理盐水，并将帽子盖好。股动脉插管时，器械护士准备好弯盘放置股动脉插管旁，防止抽出股动脉管芯时动脉血沾湿手术野，同时收集的血液可以吸入体外循环机器或者血液回收机。主动脉阻断后及时给予冰水及冰沙进行心脏局部降温。停跳后根据手术方式提前备好各种缝线、瓣膜或补片等。手术中积极主动配合，尽量缩短等待时间，减少阻断时间。手术结束前与巡回护士认真清点，确保无误。

3.2.2 巡回护士: ① 安全核查: 患者进入手术室听轻音乐，适当心理疏导，采用两种以上方式进行核查，对患者信息、手术方式及手术部位等逐一核对，核对患者术前禁食禁饮、带入物品及药品等。② 术前准备: 根据术前访视时患者皮肤情况的评估结果采取个性化的压力性损伤预防措施，检查体位放置用物、器械、敷料、一次性耗材及各种仪器设备，确保物品数量齐全，设备性能良好。③ 协助麻醉: 协助连接吸引装置保持通畅，患者静脉复合麻醉双腔气管插管后，配合麻醉医师及时贴上自动除颤电极，长方形电极板贴于背后右肩胛骨下缘，电极线从右肩过，圆形电极板贴于左前外侧胸壁，电极线从左腋下过，避免手术时间过长形成压疮[3]。胸外除颤板位置需准确，避免因除颤电极位置不佳导致不能除颤。④ 体位护理: 巡回护士与麻醉医生、手术医生三方共同放置体位，目前腔镜体外心脏手术主要采用两种体位，即传统的斜仰卧位和改良斜仰卧位，均需将右侧胸部垫高 30°，腘窝和脚踝处用硅胶垫保护[4]。传统斜仰卧将右手臂上抬固定位于患者头部上方布帘架上，肘关节屈曲，便于充分暴露肋间隙，但手臂外展明显，易损伤神经; 改良斜仰卧位易于体位放置，即将右手臂位于躯干同侧稍后，便于麻醉医师的操作及观察，但缺点是术前定位肋间隙较困难。护理人员需根据手术医生要求选择合适的体位放置方法。无论采取哪种体位放置方法都勿将身体接触床栏等金属物，尤其采用传统传统的斜仰卧位放置体位时，由于手臂悬吊在布帘架上，做好上肢保护非常重要。放置体位前需再次确认手术部位，放置体位后确保不牵拉神经肌肉，身体悬空处用硅凝胶垫等垫稳妥，对侧使用圆枕顶住患者，防止摇动体位时患者向对侧滑动。妥善固定各种管道和连线如桡动脉测压管、外周及中心静脉连接管、导尿管、电刀负极板连线和胸外除颤连线等; 保证手术床单平整，防止床单折边处压在患者身下，导致局部压强增大。患者头部置头圈，偏向左侧(右侧需要进行穿刺)，贴眼贴保护角膜。手术过程中摇动体位后需要检查患者，以防移动导致意外损伤。根据皮肤评估结果采取适当的保护措施，如液体敷料、泡沫敷料及硅凝胶体位垫等。⑤ 体温护理: 术晨调整手术间温度23～25 ℃及湿度40%～60%, 准备血液加温系统，手术床上铺变温毯，留置肛温监测探头，监测核心体温。手术过程中减少非手术部位的暴露，采取适当的防湿措施腔镜体外心脏手术患者需经历保温、降温、复温3个阶段，体外循环时降低室温至20 ℃和心脏局部降温，降低心肌耗氧量; 复温阶段升高室温23～25 ℃和血液加温利于心脏复跳。同时，手术过程中应减少非手术部位的暴露; 皮肤消毒及胸腔冲洗时采取适当的防潮措施。

3.3 术后处理

巡回护士检查受压部位皮肤有无压力性损伤，如果发生压力性损伤，做好评估及相应处理，并详细记录和交班。妥善固定各种管道并做好标识，保持输液及引流管通畅。协助麻醉医生检查转运途中的便携式呼吸机、监护仪及注射泵的性能，将患者安全护送至心脏外科监护病房，与护士认真交接。

4 小 结

胸腔镜下心脏手术是一项新开展的微创技术，其手术安全性与常规手术相当。对医护人员的配合要求较高，参与手术护士必须熟悉心脏的解剖和腔镜心脏手术的流程以及术中所需专用腔镜器械，所有缝线及手术医生习惯等。如手器械护士及时用水浸湿缝线和手术医生的手，以免由于线的干涩损伤血管引起出血或断线[5]。做好充分的术前准备工作及术野较深时，器械护士根据手术情况随时调整传递长手术器械。在滑线打结时，术中密切的配合是手术成功的基础。

[1] 韩盖宇, 卢嫦青, 张燕, 等. 腔镜心脏外科手术护理[J]. 护士进修杂志, 2017, 7(32): 661-663.

[2] 张冲, 赵国艳, 谢庆. 胸腔镜下行二尖瓣置换术的手术配合[J]. 实用临床护理学杂志, 2017, 2(6): 93-94.

[3] 蒋薇. 胸腔镜下二尖瓣置换术的手术配合体会[J]. 医学信息, 2016, 29(7): 356-357.

[4] 王细根, 杨芸, 钟文胜. 22例电视胸腔镜下心脏手术麻醉分析[J]. 江西医药, 2012, 47(9): 810-811.

[5] FynesE, MartinDS, HoyL, CousleyA. Anaestheticnursespe-cialistrole: Leading and facilitation in clinical practice[J]. J Perioper Pract, 2014, 24(5): 97-102.