孕中晚期宫颈癌患者行新辅助化疗保胎围手术期2例护理

周 贇，张 莉，周 易，江 会

（同济大学附属第一妇婴保健院，上海 201204）

妊娠合并宫颈癌是指孕期、产时和产后6个月内发现的宫颈癌，是妊娠期最常见的妇科恶性肿瘤［1］。随着宫颈癌发病的年轻化、女性婚育的大龄化，妊娠合并宫颈癌的患者也相对增多。妊娠期合并宫颈癌患者分娩时机的选择均相当棘手，尤其是孕中晚期，在治疗母体肿瘤的同时，又要最大限度地提高胎儿的成活率，满足患者的生育渴望。同济大学附属第一妇婴保健院于2017年3—7月收治2例孕中晚期合并宫颈癌的患者（Ⅱa2期、Ⅰb2期），在实施新辅助化疗控制肿瘤的同时积极保胎，分别于孕32周和33周行剖宫产术+宫颈癌根治术，术后母婴平安，最终康复出院。现报道如下。

1 临床资料

1．1 病例1 患者29岁，G1P0，于孕25周时因阴道出血1小时，急诊以“胎膜早破，先兆临产待查”收入产科病房。患者入院后经薄层液基细胞学检测（thinprep cytologic test，TCT）提示高度鳞状上皮内病变，病理活检示宫颈浸润性鳞状细胞癌。MRI示子宫颈部可见软组织样异常病灶影，位于宫颈管前方，大小约52 mm×63 mm×37mm，可疑累及穹窿及阴道前壁，肿块凸向阴道内，未超过1／3。于2017年4月18日拟“妊娠合并宫颈浸润性鳞状细胞癌IIa2期”转入妇科行静脉化疗。化疗后3周复查盆腔MRI示宫颈病灶较前缩小。经多学科会诊、征求患者及家属意愿及排除手术禁忌后，于2017年5月17日行子宫下段剖宫产术+广泛全子宫切除术+双输卵管切除术+盆腔淋巴结清扫术+双侧卵巢移位术+膀胱镜下右侧输尿管支架置入术，术中失血约 1 000 mL。术中娩一男婴，体重2 065 g，Apgar评分10分。患者于术后14 d拔除导尿管正常解尿，遂予以出院。患者于出院2个月后来院予右侧输尿管支架取出术，手术顺利。

1．2 病例2 患者40岁，G3P1，患者自孕3月开始出现不规则阴道流血加重伴流液，于2017年6月6日拟“孕29+3周，Ⅰb2宫颈癌，妊娠期糖尿病”收入院。6月9日起行静脉化疗方案，化疗3周复查盆腔增强MRI，示宫颈包块大小较前缩小不明显。经专家讨论、征求患者及家属意愿、排除手术禁忌，于2017年7月6行子宫下段剖宫产术+广泛全子宫切除术+双附件切除术+盆腔淋巴结清扫术，术中失血1 600 mL。术中娩一女婴，体重2 120 g，Apgar评分10分。术后14 d予以拔除导尿管后排尿困难，予重置导尿。患者带导尿管出院，2周后门诊拔除尿管，解尿畅。

2 护理

2．1 妊娠合并宫颈癌患者围手术期的心理护理

2．1．1 妊娠合并宫颈癌患者术前心理护理 病例1是产检中无意发现肿瘤并最后确诊的；病例2在外院就诊时被建议终止妊娠，为了争取生育机会来医院治疗。2名患者均缺乏宫颈癌相关知识，手术涉及生殖器官的摘除，而患者保胎欲望又强烈，担心疾病、手术、治疗对胎儿发育不利，表现出恐惧、焦虑、紧张、抑郁等不良情绪。有分析发现，实施心理干预，可有效改善宫颈癌患者焦虑、抑郁状态［2］。护理人员应与患者建立良好的互动关系，日常多交流、多倾听，关注其情绪变化，取得共情；主动与患者及家属讲解治疗方案、疾病的预后，使其有心理准备迎接致残性手术；教会患者采用放松技术、发挥自我效能、积极展望、音乐疗法、冥想等来应对应激［3］；充分调动一切积极因素，避免刺激性话题，坚定患者战胜疾病的信心。2例患者年龄、生育经历有较大差别，沟通时充分考虑其不同的心理诉求。病例1为首次妊娠、新婚，应重点关注患者丈夫的心理诉求，与其多沟通，使其正确面对妻子的特殊状况，加倍关心、体贴妻子。

2．1．2 妊娠合并宫颈癌患者术前行化疗的心理护理有研究显示，Ib1及肿瘤直径＞2 cm患者，单纯保守治疗至胎儿成熟会导致不良后果［4］。新辅助化疗是目前既保留妊娠又防止肿瘤进一步扩散的唯一可行方案。国内外研究发现，新辅助化疗的作用主要是在期待胎儿成熟的过程中稳定及控制肿瘤进展［5-6］。化疗前，护理人员关注患者面对化疗的矛盾心情，告知化疗方案，对化疗中可能产生的伴随症状和反应予以讲解，解除患者的顾虑。尤其病例1为首次妊娠，对此顾虑尤为突出。化疗时有意识地与患者谈心，进行适当的活动分散注意力，减轻其紧张情绪；化疗后关心其不适主诉。

2．1．3 妊娠合并宫颈癌患者术后心理护理 产后由于母婴分离，患者通常会存在担心、焦虑和抑郁［7］。同时，角色的改变、担心术后疾病复发无法照顾孩子、对性生活的恐惧，都会给患者带来很多不良的情绪。2

例患者在术后第1日均有情绪低落、不言语等表现。医护人员及时向患者告知新生儿的情况，如体重、健康情况等；向患者表示祝贺，营造欢快的气氛，鼓励其勇敢承担起母亲的责任，积极提供母婴接触的机会。

2．2 孕期新辅助化疗的护理 国内外研究显示，孕中晚期宫颈癌应用铂类化疗药是安全有效的，且单药或联合紫杉醇可有效延长孕龄、稳定肿瘤，延缓其进展和扩散，提高生存率［6，8］。2例病例均在术前行单次静脉新辅助化疗，化疗进程顺利。新辅助化疗期间护理重点应是化疗相关副作用的观察和处理。恶心、呕吐是顺铂的显著副反应之一。剧烈的呕吐可引起宫缩，易导致早产，加强胃肠道反应的监护是此类患者尤其需要关注的重点。2例患者化疗期间均有恶心、呕吐不适，经合理应用止吐药、监测电解质、补充液体等处理后均得到控制。顺铂可引发出血性膀胱炎，化疗期间应嘱患者多饮水，应用的3 d内应充分水化、维持合理尿量。紫杉醇类药物可引起过敏性休克、骨髓抑制，化疗用药期间需严密监测血象。2例患者在化疗后均出现脱发，告知患者脱发是暂时的、停药后会再生，建议其在化疗期间剃头或选择合适的假发、帽子等，帮助患者维护自我形象。

2．3 术前护理

2．3．1 2例患者均住院进行母婴监护，保证孕期安全。孕28周起每日测2次胎心、测血压，每周测体重，B超监测胎儿宫内生长发育情况。指导孕妇左侧卧位，自行数胎动。产检时观察阴道出血及宫缩情况，阴道排液者予以外垫消毒巾，保持外阴清洁；观察排液的量及性质，特别注意阴道排液与胎膜早破排液鉴别区分。2例患者在孕期化疗期间宫缩正常、胎动良好，无胎膜早破及感染发生。

2．3．2 妊娠期血糖控制 病例2伴有妊娠期糖尿病，住院期间内分泌、产科、妇科医师及营养师联合制定控制血糖方案。严格监测血糖，遵医嘱正确注射胰岛素；指导患者控制饮食量，进行适度的运动，提供个体化指导。日常备甜食，防止低血糖的发生。该患者在住院期间血糖控制满意，无并发症发生。

2．3．3 术前准备 遵医嘱做好各项术前常规护理，该2例患者需要特别注意的是术前不予常规宫颈消毒、冲洗；术前肠道准备采用口服灌肠剂，指导孕妇饮用口服灌肠剂时切忌过猛、过快，宜匀速服用。Leah等［9］比较发现，妊娠期宫颈癌的患者术中失血量比非妊娠期宫颈癌患者更多。因此，该2例患者在术前均备6个单位血。

2．4 术后护理

2．4．1 术后出血及感染预防 可能与妊娠期子宫血供丰富有关［9］，2例患者术中失血均在1 000 mL及以上，术后严密监测生命体征，心电监护24 h，动态观察内出血迹象。2例患者均在术后第3天顺利拔除腹腔引流管。术后感染预防的重点在于纠正患者产后不开窗通风的传统思想，保持空气流通，协助患者做好个人卫生，保证足够的液体摄入，摄入全面的营养，增强机体抵抗力。

2．4．2 下肢深静脉血栓的预防护理 因患者保胎卧床、活动较少，孕期血容量增加、静脉血流滞缓、血黏度增加，妇科恶性肿瘤、盆腔大手术等高危因素，需积极预防下肢深静脉血栓的发生。术后鼓励患者早期活动，手术当天在床上活动，配合使用间歇式抗血栓泵；术后第一日穿抗血栓袜，帮助患者床边活动，并按摩足底。重点观察患者双下肢有无肿胀、皮温变化，监测出凝血指标，遵医嘱使用低分子肝素抗凝。2例患者在住院期间均未发生下肢深静脉血栓。

2．4．3 产后母婴护理 与患者探讨选择何种喂养方式，尊重其选择。2例患者均选择人工喂养，遵医嘱予以溴隐亭口服回奶。指导患者回奶期间控制每日总入水量在2 000 mL以内，防止乳腺炎的发生。病区保持与新生儿室的密切联系，及时获得并告知婴儿的各种讯息，安抚母亲的焦虑情绪。鼓励父母参与到早产儿的护理中去，术后患者病情稳定、体力恢复后，积极鼓励母婴接触。2例患者均在术后第3日起每日探视早产儿，与其早期接触。需要时提供袋鼠式母亲照护［10］，以促进与新生儿形式密切关系。

2．5 出院指导 患者住院期间经历保胎、化疗、分娩、手术、出院后放疗等，患者的出院指导需从多方面考虑，帮助其调整自我、评价自我能力。嘱患者注意休息，避免重体力劳动，半年内避免久坐、久站和久蹲；禁止盆浴、性生活3个月，以保证阴道伤口愈合；指导患者合理饮食、均衡营养，以增加机体抗病能力。同时指导患者于产后42 d进行产科复诊，婴儿定期体检及进行预防接种；告知患者需终身定期随访［11］，随访时间为术后1个月复查，每3个月随访1次至2年，2年后每6个月随访1次至5年等。需要特别注意的是宫颈癌根治术可能会影响到支配膀胱的神经组织，致使膀胱收缩不良，影响排尿。研究表明，宫颈癌术后尿潴留发生率高达28．9%［12］。患者膀胱功能恢复需要较长的时间，术后需留置导尿管14 d。教会患者自我观察与自我护理尤为重要。病例2患者带导尿管出院，需重点预防感染、保持外阴清洁；指导患者每日计划性多饮水，忌一次性饮水过多；注意定时排尿，保持尿量在2 000 mL以上。如有解尿不畅、尿色红、混浊、腰痛不适、发热、等症状需及时就诊。此外，病例2合并妊娠期糖尿病，嘱患者出院后于内分泌科重新确诊，注意定期复查血糖。

3 体会

妊娠合并宫颈癌因需兼顾疾病治愈和患者生育的渴望，是临床工作的难题之一［13］。护理方面应充分考虑患者个体化的身心护理需求，并提供必要的康复支持。2例患者的住院时间长，经历化疗、保胎、手术、产后母婴分离，心理变化多样且复杂，是护理工作中的重点。而孕期化疗易发生早产、低体重儿，做好严密的胎儿监护至关重要。同时，化疗后的不良反应也需严密监测。对妊娠期宫颈癌患者提供多学科合作救治，个体化的围手术期、围产期人文关怀护理，积极调整及制订相应的护理方案，保障了母婴平安。目前2例患者身体状况良好，均已完成门诊放疗，婴儿体格检查达标，对母婴的远期随访需进一步关注。