后循环进展性脑梗死血管内介入治疗12例临床观察

曾芳彦，徐武平，旃培艳，经屏

脑卒中是高致死、高致残性疾病[1]。约80%的脑卒中为缺血性卒中，其中后循环脑梗死约占20%[2]。而进展性脑梗死占脑梗死的20%～40%。进展性脑梗死在后循环梗死中多于前循环，神经症状呈阶梯式恶化，进展持续时间较长[3]。进展性脑梗死目前没有非常有效的治疗措施，后循环更是如此。本研究对我中心12例后循环进展性脑梗死患者血管内介入治疗的有效性和安全性进行回顾性分析。

后循环进展性脑梗死患者12例，男7例，女5例；年龄16～78岁，平均（52±13）岁；起病8～26 h；美国国立卫生院脑卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分10～35分；椎动脉V4段闭塞2例，基底动脉下段闭塞6例，基底动脉中上段闭塞4例，闭塞的原因为动脉狭窄基础上的原位血栓形成；有头晕或眩晕症状12例，共济失调5例，复视3例，致残性肢体偏瘫8例，构音障碍4例，同向性偏盲1例。

患者取仰卧位，常规消毒、铺巾、局麻，采用Seldinger法穿刺右侧股动脉，插入8F动脉鞘管，全身肝素化，选用猪尾巴导管做主动脉弓造影以了解双颈动脉、椎动脉情况，了解主动脉弓上血管情况，然后更换5F单弯导管，行全脑血管造影，进一步明确病变血管部位，根据多模影像采用不同治疗：①单纯动脉溶栓治疗：通过微导管以尿激酶1万U/min速度持续泵入，尿激酶的剂量为20～60万U，溶栓后了解闭塞血管的再通情况。②血管内成型术治疗：血管内取栓治疗或（和）血管成型术。术后及术后第1天复查头部CT、血常规、凝血4项，如头部CT排除脑出血，血常规、凝血功能正常，则给予拜阿司匹林片100 mg/d+波立维片75 mg/d+立普妥片20～40 mg/d。

术前行CTA、MRA或DSA血管检查，MRI+DWI、CT检查。术中、术后DSA评估血管。术后、术后24 h内复查头颅CT。

于术前及术后24 h内、7 d行NIHSS评分，术后90 d行改良 rankin（modified rankin scale，mRS）评分。

结果显示，所有患者术前CTA或MRA显示基底动脉闭塞，脑血管DSA检查显示后交通开放。血管内介入治疗术后闭塞基底动脉开放，mTICI分级达到3级，部分患者大脑后动脉P2或P3段以远闭塞。

术后无症状脑出血1例（8.3%），症状性脑出血2例（17%）。

术前患者NIHSS评分为（27±9）分，术后24 h为（26±8）分，术后7 d为（24±9）分，术后90 d为（26±10）分，患者术后NIHSS评分较治疗前没有明显改善（P＞0.05）。患者术后90 d mRS分级为（5±2）级。术后7 d死亡2例，术后90 d死亡5例。

发病后48 h内神经功能缺损症状逐渐进展或呈阶梯式加重的缺血性脑卒中为进展性脑卒中[4]，后循环进展性脑梗死的病死率高达80%～90%，多见于48～72 h内，与病变本身有关[5]。进展性脑梗死的病因复杂，糖尿病、不稳定斑块、脑内侧支循环形成不良等均可引起核心梗死区及缺血半暗带的扩大[6]。可能涉及生化机制和血流动力学机制，其中生化机制包括兴奋性氨基酸的毒性作用、自由基损伤、炎性介质作用、细胞凋亡等；血流动力学机制包括血栓蔓延、脑灌注压降低、血液流变学异常。

对于后循环进展性脑梗死目前缺乏有效的治疗措施，但是近年来由于神经介入诊疗技术的提高和多模态影像的评估，对于超静脉溶栓时间窗的部分患者，尽快恢复可能缺血半暗带区的血供，挽救残存的神经功能，尤其是脑内侧支循环的形成和开放，有助于改善急性脑梗死患者的预后。因此，早期评估脑内侧支循环的形成和开放情况，是制定治疗方案和判断预后的关键[7]，而DSA为侧支循环评估的金标准[8]。近年来的血管内介入治疗临床有效的 被 MR CLEAN[9]、ESCAPE[10]、SWIFT PRIME[11]、EXTEND-IA[12]、 REVASCAT[13]、 THRACE[14]、THERAPY[15]七大研究所证实。基于通过侧枝代偿的评估，本研究回顾性分析12例后循环进展性脑梗死患者，进行血管内介入治疗NIHSS未见改善，临床预后不良，故笔者认为对于8 h以上后循环进展性脑梗死患者，如果病因为狭窄基础上的引起的血管闭塞，进行血管内介入治疗需要慎重考虑。