老年髋部骨折合并脑血管病的围手术期管理

随着人口的老龄化,老年髋部骨折的病人逐渐增多,据统计≥65岁老年人髋部骨折在男性和女性的发生率分别为414.4/10万 和957.3/10万[1]。英国报道13%的老年髋部骨折病人合并脑血管病[2],由于我国是脑血管病高发地区,这一比率在我国可能更高。由于并存疾病的存在,老年髋部骨折病人的死亡风险是同龄人群的3倍[3],所以对老年髋关节骨折病人,特别是围手术期的脑血管病风险进行充分评估及采取恰当的应对措施具有重要的临床意义。本文对老年髋部骨折围手术期合并脑卒中(出血性卒中以下简称脑出血,缺血性卒中以下简称脑梗死)的风险评估和处理进行论述。

1 术前脑血管病风险评估和处理

病人术前应常规行颅脑CT和(或)颅脑核磁共振成像(MRI),以评估是否同时合并有急性脑出血或急性脑梗死。

1.1 老年髋部骨折合并急性脑卒中病人的评估和处理 对合并有且尚在急性期的非腔隙性脑出血和脑梗死病人,任何手术都有加重病情的可能。类似髋关节这种大型手术更易加重急性脑出血或梗死的病情,应当避免手术。如髋关节骨折本身也危及生命,必需手术者要充分评估各方面风险,充分告知患方病情并得到相应主管部门同意,制定严密的手术方案后方可进行。对急性单个病灶的腔隙性出血或梗死,因病灶小,对神经功能和全身的影响程度轻,可选择与患方充分沟通风险并获得同意后谨慎手术,但手术依然有加重已发生的脑出血或脑梗死病情的可能。术前应针对病人的血压、血色素、凝血功能、心功能等进行充分评估并制定严密的手术方案。

1.2 老年髋部骨折未合并急性脑卒中病人的评估和处理 通过病史询问及影像学检查证实未合并急性脑卒中者,无论既往是否有脑卒中病史,髋关节手术都有可能诱发新的脑卒中。所以要对新发脑卒中的风险进行评估。脑卒中的风险来自于血压异常、血管异常、血液和凝血功能异常三个方面。

1.2.1 血压异常的评估和处理：血压异常指高血压、低血压和血压异常波动。血压水平与脑卒中发病之间存在密切的因果关系,血压从115/75 mmHg到185/115 mmHg,收缩压每升高20 mmHg或舒张压每升高10 mmHg,心脑血管病发病风险翻倍。亚洲人群收缩压每升高10 mmHg,脑卒中风险将增加53%[4]。对合并有高血压的病人除非必须紧急手术,应在血压得到控制后手术。血压应在术前降至<140/90 mmHg,合并糖尿病或慢性肾脏病者应降至<130/80 mmHg,也要避免过快降压导致脑梗死发生[5]。为避免血压异常波动,建议服用长效降压药,如沙坦类或氨氯地平。老年髋关节骨折病人也可能存在过低血压,原因大多为骨折出血导致血容量不足,或长期合并有慢性疾病导致摄入不足等。对此类病人应在手术前适当补充血容量,使血压在正常范围。

1.2.2 血管异常的评估和处理：血管异常包括颅内外动脉粥样硬化、动脉夹层、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内异常血管网、淀粉样脑血管病等,最常见的是颅内外动脉粥样硬化。是否有动脉粥样硬化,可通过CT血管造影(CTA)、磁共振血管成像(MRA)、血管彩超、数字减影血管造影(DSA)、高分辨磁共振血管成像等检查确定。对于中年以上病人,特别是有高血压、糖尿病、心脑血病史的病人至少要选择上述一种检查方法评估血管结构。对于是否有动脉夹层等其他血管异常者,要根据病史尽可能选择血管造影检查,以充分了解病情。

合并有血管结构异常者,是术中和术后发生脑卒中的高危病人,应充分与患方沟通手术的风险,给予适当的术前干预治疗,调控好血压。对合并有动脉夹层、颅内动脉瘤、颅内异常血管网、淀粉样脑血管病的病人,血压要维持在正常偏低水平。对合并有颅内动脉明显狭窄和血流代偿差者,要谨慎术前停用抗血小板药(如阿司匹林等)。

1.2.3 血液及凝血功能异常的评估和处理：血液和凝血功能异常的评估要注意病人是否有贫血和(或)血容量不足,是否有凝血机制障碍。对骨折失血或慢性疾病导致贫血者应在术前纠正,否则易导致缺血性卒中。建议术前血红蛋白(Hb)<90 g/L时予输血纠正[6]。凝血机制障碍见于患有血液系统疾病或既往因其他疾病服用抗凝药者。有血液系统疾病者应请血液科会诊综合评估与处理,服用抗凝药者,依骨科手术需要国际化标准值(international normalized ratio,INR)纠正至<1.5者不易发生颅内出血。

2 术前抗栓药物的评估

2.1 抗血小板药物的应用 老年髋关节骨折病人,可能伴有心脑血管病正在服用抗血小板药物,或术前评估认为需要服用抗血小板药物,是否应用抗血小板药物成为矛盾的焦点。我国《缺血性脑卒中病人围手术期抗血小板药物应用中国专家共识2016》指出符合下列之一者即为围手术期卒中高风险人群:(1)既往有卒中病史,特别是近9个月内发生的卒中;(2)Essen卒中风险评分≥3分,应酌情使用抗血小板药[7]。

然而应用抗血小板药物又有引起大出血的风险,而髋关节手术属于出血高风险的手术。那么老年髋关节术前是否能应用阿司匹林呢?有2项前瞻性研究表明,抗血小板药物并不增加股骨颈骨折围手术期的出血风险和病死率,相反,和安慰剂组相比,治疗组围手术期的阿司匹林治疗使肺栓塞(pulmonary thromboembolism, PTE)发生率下降了43%(95%CI:18%～60%,P=0.002),症状性深静脉血栓(deep venous thrombosis, DVT)发生率下降了29%(95%CI:3%～48%,P=0.03);阿司匹林治疗组出血率增加了0.6%,但阿司匹林不增加出血相关的病死率;亚组分析显示合用肝素也得出了同样的结果[7]。国内外指南推荐低分子肝素、普通肝素及阿司匹林等均可用于骨科手术围手术期静脉血栓栓塞(venous thromboembolism, VTE)的预防。因此,阿司匹林可能增加骨科手术围手术期的出血,但并不增加出血相关的并发症发生率和病死率。同时鉴于阿司匹林可以用于骨科围手术期VTE的预防,因此建议需要阿司匹林治疗的病人在骨科围手术期继续应用阿司匹林。但对未停用阿司匹林者,术前应对可能发生的大出血做好充分的应对预案。

其他抗血小板药物在老年髋关节手术围手术期的应用缺乏循证医学证据,建议参照阿司匹林的应用原则谨慎使用或更换成阿司匹林。越来越多的文献认为老年髋部骨折术前可以不停用氯吡格雷,但围手术期应注意切口并发症、椎管内麻醉相关并发症及自发性腹膜后血肿等的发生。对于采用区域阻滞麻醉或镇痛的老年髋部骨折病人,应在术前5～7 d停用氯吡格雷,但术后24 h内尽快恢复使用,以预防围手术期急性冠状动脉综合征和心、脑血管意外等并发症的发生[8]。

2.2 抗凝药物的应用 有脑卒中风险的病人在髋关节围手术期最容易出现的血栓并发症仍是VTE。对预防VTE的流行病学研究发现:欧、美洲DVT的发生率为2.22%～3.29%,PTE发生率为0.87%～1.99%,致死性PTE发生率为0.30%[9-10];亚洲DVT发生率为1.40%,PTE发生率为1.10%[11];中国DVT发生率为1.8～2.9%[12]。对接受骨科大手术的病人需常规进行静脉血栓预防,根据VTE危险度评分情况选择预防措施。预防措施包括基本预防、物理预防和药物预防。药物应用主要采用抗凝药物,应充分权衡病人的血栓风险和出血风险利弊,合理选择抗凝药物。我国现有抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂、Xa因子抑制剂类等。

2.2.1 肝素：肝素因其增加大出血的风险大、治疗窗窄而不做优先推荐。低分子肝素采用皮下注射的方式应用,可以显著降低骨科大手术后病人DVT与PTE的发生率,且不增加大出血发生风险，应作首选药物[13]。

2.2.2 维生素K拮抗剂(华法林)：华法林可降低VTE的发生风险,但有增加出血风险趋势。其价格低廉,可用于长期下肢DVT预防。华法林的不足:(1)治疗剂量范围窄,个体差异大,需常规监测INR,调整剂量控制INR在2.0～2.5,INR>3.0会增加出血风险;(2)易受药物及食物影响;(3)显效慢,半衰期长。需注意的是,如应用该药物,则在手术前20 h必须停用。

2.2.3 新型抗凝药Xa因子抑制剂：临床常用为两种:(1)直接Xa因子抑制剂,如利伐沙班和阿哌沙班。阿哌沙班是国内最新可用于骨科大手术后VTE预防的药物，口服,应用方便;与华法林相比,药物及食物相互作用少。(2)间接Xa因子抑制剂,如磺达肝癸钠,安全性与依诺肝素相似[14]。

对于重度肾功能不全,肌酐清除率<20 mL/min的病人,禁忌使用磺达肝癸钠;肌酐清除率<15 mL/min的病人,不建议使用直接Xa因子抑制剂。 服用新型口服抗凝剂利伐沙班或阿哌沙班者,术前停药时间2～3个半衰期;肌酐清除率>50 mL/min的病人,建议术前停用3 d;肌酐清除率30～50 mL/min的病人,术前停用4～5 d[15]。对极易发生脑梗死者在停用口服抗凝药期间,可用治疗剂量低分子肝素桥接并在术前24 h停用[16]。如术前12 h使用低分子肝素,出血风险将增大。

3 术中监测与维护

目前对于术中脑供血状况的监控多采用间接方法,如监控血压、脉搏血氧饱和度,尚缺乏脑血流直接监控的标准指导意见。

3.1 血压监控与维护 老年病人脑血流灌注对血压有显著依赖性,需维持术中血压不低于术前基线血压的10%。对患有严重心脑肺并存疾病者,建议常规监测有创血压。为防止术中血压明显下降,可预防性或治疗性用肾上腺素受体激动剂，如去甲肾上腺素0.05～0.1μg/(kg·min)[17]。

3.2 脉搏血氧饱和度(SpO2)监测 所有病人在术中均应接受SpO2监测,目标是维持SpO2在92%以上[18]。有条件的医院建议行脑组织氧饱和度监测(rSO2),维持rSO2绝对值不低于50,或不低于术前基线的20%。术中如出现rSO2低于正常值,可考虑提升血压或纠正低的Hb水平[17]。

4 术后评估和处理

术后评估和处理分为术中未发生脑卒中和发生脑卒中两种情况。

4.1 术中未发生脑卒中的术后评估和处理 术中未发生脑卒中者,术后应继续维持血压和SpO2在正常标准。术后氧疗至少24 h,有低氧血症者持续吸氧至低氧原因纠正[18]。静脉及口服补液以维持容量平衡。术后发生贫血者要及时纠正,当Hb<90 g/L时予输血纠正。术后抗凝药的应用:参照“中国老年髋部骨折病人麻醉及围术期管理指导意见”,术后应常规应用抗凝药。在防治DVT和PTE的同时也对预防术后脑梗死有积极的作用。各抗凝药启动的时机参照该指南。术后抗血小板药的应用:阿司匹林应在停用抗凝药的前1 d开始应用,氯吡格雷应在停用抗凝药的前3 d开始应用。对于术前评估为脑梗死发生的高危病人可在术后48 h后选择阿司匹林或氯吡格雷之一与抗凝药联合应用。

4.2 术中发生脑卒中的术后评估与处理 术中发生的脑卒中有出血性和缺血性,术后要及时评估是否发生脑卒中。对于局部麻醉者要进行全身和神经功能评估,如观察是否有意识障碍、反应迟钝、脑膜刺激征、血压升高,是否有面瘫、偏身瘫和偏身感觉障碍,是否有眩晕、共济失调等。对于全身麻醉者,要及时催醒,病人清醒后进行全身和神经功能评分。发现有可疑神经功能缺损者,要及时查头颅CT或MRI,以明确是否发生脑出血或脑梗死。

4.2.1 发生脑出血者的用药选择:发生脑出血者要根据出血量大小决定是否行脑外科手术或内科药物治疗。脑实质小量出血者,无需手术治疗,可给予对症处理,有占位效应者给予甘露醇或甘油果糖降低颅内压。发生蛛网膜下腔出血者要及时应用抗纤溶药和尼莫地平。抗纤溶药可选抑肽酶、6-氨基己酸、氨甲苯酸或氨甲环酸,目前最常用的是氨甲环酸。氨甲环酸是一种人工合成的赖氨酸衍生物,其可竞争性结合纤溶酶原的赖氨酸结合位点,抑制纤溶酶原激活,该药的应用可在治疗蛛网膜下腔出血的同时兼顾治疗髋关节手术创口的隐性出血[19]。尼莫地平能减轻蛛网膜下腔出血引起的脑血管痉挛,减轻继发性脑缺血,保护神经元,促进神经功能康复等作用。建议用尼莫地平静脉滴注10～20 mg/d,1周后改为口服尼莫地平,总疗程为21 d[20]。

4.2.2 发生脑梗死者的用药选择:因髋关节手术属大型手术,手术本身易出血,是溶栓治疗的禁忌证,所以术中发生急性缺血性卒中者不能用阿替普酶或尿激酶溶栓,也不宜用华法林抗凝,易导致梗死灶出血转化。可选用不易导致出血转化的改善脑供血药物如曲克卢丁或三七总皂苷。新型口服抗凝药，如直接凝血酶抑制剂达比加群或阿加曲班的使用证据尚不充分,可在严密观察下谨慎使用。术中发生的急性脑梗死应在术后及时启用抗血小板药如阿司匹林。如为颅内大血管闭塞导致的严重脑梗死,有条件的医院尽快进行介入评估后决定是否取栓等血管内介入治疗,及时纠正因失血导致的血容量不足和贫血,继续服用他汀类降脂药。

本文是作者长期临床工作经验及参照最新国内外相关指南总结而成,受阶段性认识和领域局限的影响,错误和不足之处在所难免,肯请读者批评指正。临床工作中还应该根据每个病人的具体情况行个体化治疗,找到每一例病人围手术期不发生脑卒中与严重手术相关性出血并发症的平衡点。

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