动态监测动脉血乳酸水平与急性重症颅脑损伤合并脑心综合征预后的关系

李远辉，石 波，刘暖林，包小丽，钟爱娟

(东莞市寮步医院重症医学科，广东 东莞 523400)

急性颅脑损伤是神经外科多发疾病，随着社会的进步、经济的高速发展、人们的生活节奏的加快、交通事业的高速发展，我国颅脑损伤患者呈逐日上升趋势[1]，颅脑损伤患者常伴有语言和活动及意识障碍，无法提供详细病史及患者的主观感受和因临床观察不到位对部分并发症遗漏，其中最常见和最重要的为急性颅脑损伤引起心肌梗死、心力衰竭等心脏损害，临床上称为脑心综合征[2]，病情危重，寻找能反应病情和反馈治疗效果指标，提供确定临床治疗依据和判断患者预后效果提供依据[3]，本次笔者对动态监测动脉血乳酸水平与急性重症颅脑损伤合并脑心综合征预后的关系进行探究，现将其研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2015年1月～2017年2月期间我院收治的急性重症颅脑损伤合并脑心综合征患者92例作为本次研究对象。纳入标准：男女不限，年龄>19岁，<80岁者；所有患者均在伤后12 h内入院；所有患者入院后均进行头颅CT或MRI等影像学检查确诊为急性重症颅脑损伤合并脑心综合征；所有患者均未伴有肝、肾等重要脏器功能损伤。排除标准：伤前患有高血压、心脏病及糖尿病等慢性基础疾病者；伤前有引起电解质紊乱疾病者；排除短期内死亡患者；排除患有恶性肿瘤者；排除>80岁，<18岁者；妊娠期和哺乳期妇女。其中男59例，女33例，年龄19～80岁，平均(35.26±5.31)岁，急性脑梗死31例，急性脑出血39例，蛛网膜下腔出血22例，根据患者第14天的存活分为两组，存活组有54例，死亡组有38例，两组患者一般临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：患者入院后均予以所有患者心率、血压、末梢血氧饱和度(SpO2)、呼吸频率、中心静脉压的检测，同时予以控制血压、吸氧、24 h出入量等，改善循环、调控呼吸、营养神经、抗凝等治疗并对酸碱度和电解质平衡治疗。所有患者即刻采用MC600手持血液分析仪对患者动脉血气进行分析监测，分别对患者入院后即刻、6 h、4 h、48 h、72 h采用德国EKF Lactate scout便携式血乳酸测定仪对动脉血乳酸水平进行检测。

乳酸水平分组以10%为分组界限，高乳酸水平组≥10%，低乳酸水平组<10%，根据动脉血乳酸具体指分为>10 mmol/L、1～10 mmol/L、2～4 mmol/L、<2 mmol/L。

1.3观察指标：观察两组患者治疗前血气分析变化、治疗前后动脉血乳酸水平及动脉血乳酸水平与APACEHII评分、住院时间、死亡率的关系。

2 结果

2.1两组患者治疗前血气分析变化：存活组患者的HCO3-、pH值均较死亡组高， BE较死亡组低，差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

组别例数HCO-3(mmol/L)BE(mmol/L)pH值存活组5418.15±4.576.39±4.127.39±0.08死亡组3811.17±3.839.99±3.607.15±0.02t值7.69974.34318.0728P值0.00000.00000.0000

2.2两组患者治疗后动脉血乳酸水平：存活组患者治疗前后动脉血乳酸水平均显著低于死亡组，差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

2.3动脉血乳酸水平高低组分析：乳酸水平越低低，患者死亡率和住院时间及APACEHII评分越少，差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

组别治疗前治疗后 6h 24h 48h 72h 存活组(n=54)5.22±0.615.21±0.534.84±0.523.94±0.503.14±1.03死亡组(n=38)8.13±0.728.93±0.549.14±0.409.55±0.2210.11±0.25t值20.903732.891842.811464.810240.8152P值0.00000.00000.00000.00000.0000

表2动脉血乳酸水平高低组分析

动脉血乳酸水平值例数动脉血乳酸(x±s,mmol/L)APACEHII评分(x±s,分)ICU住院时间(x±s,d)总住院时间(x±s,d)死亡率[例(%)]<2mmol/L101.12±0.2319.54±4.222.34±1.0610.61±6.3302^4mmol/L303.25±0.7222.39±6.408.44±4.2712.53±5.3204^10mmol/L346.56±0.6827.61±3.509.60±4.4113.66±5.636(17.65)>10mmol/L811.96±1.3029.69±5.7014.38±5.9114.78±10.313(37.50)

3 讨论

急性颅脑损伤是临床常见的神经外科疾病，死亡和致残率较高[4]。脑心综合征是各种颅内疾病引发的继发性心肌损伤，是急性颅脑外伤的一种并发症，发病机制主要是由于脑外伤导致脑组织水肿使颅内压升高，下丘脑进而脑干植物神经中枢功能产生影响，下丘脑、垂体、肾上腺素轴兴奋，神经、体液调节功能紊乱，去甲肾上腺素及内皮素均明显升高，使冠状动脉痉挛和收缩、心肌缺血和缺氧和植物神经功能失调而导致各种心率失常[5]，凝血机制的异常和机体处于高凝状态导致心肌供血差，直接或间接对下丘脑、脑干碗状结构、边缘系统受损导致自主神经能能紊乱，对心脏传导系统及心肌复极化产生影响而发生心电异常，颅脑损伤后应用脱水剂、进食少和呕吐、补液量不足导致血液动力学产生改变、缺氧和酸中毒、电解质紊乱和低血容量及外周循环阻力变化均能引起心肌损害和心律失常，有学者认为病变越接近脑干、下丘脑和基底节部位及心电图异常率越高，患者的死亡率越高。相关文献[6]报道，急性颅脑损伤合并 脑心综合征会使患者病程延长，也可导致患者直接死亡。

动脉血乳酸水平不断升高说明组织细胞有严重缺氧，还可对组织细胞供氧状态和严重器官灌注情况的反应具有重要的作用，在发生严重颅脑损伤是许多因素均会影响动脉血乳酸水平，动态监测动脉血乳酸变化可直接的判断患者病情和预后的评估。有研究显示[7]，危重症患者动脉血乳酸水平<2 mmol/L的病死率较低，>6.1 mmol/L病死率较高，本研究结果显示，存活组患者的HCO3-、pH值均较死亡组高， BE较死亡组低(P<0.05)；存活组患者治疗前后动脉血乳酸水平均显著低于死亡组(P<0.05)；动脉血乳酸水平值4～10则患者死亡率为17.65%，动脉血乳酸水平值>10则患者死亡率为37.50%，与苏丽娜[8]研究中4～10动脉血乳酸水平值患者17.20%死亡率，>10动脉血乳酸水平值患者33.33%死亡率略高相符，佐证动态监测动脉血乳酸水平对急性重症颅脑损伤合并脑心综合征预后有着重要作用。

综上所述，动态监测动脉血乳酸值越高患者的死亡率越高和住院时间及APACEHII评分越高，可有效观察患者病情变化及预后和及时进行干预治疗以提高患者生存率和预后。

[1] 果应菲,秦宇红,张 宪，等.严重颅脑损伤患者脑改良氧利用率及动静脉血乳酸差值的监测及意义[J].创伤外科杂志,2015,17(2):109.

[2] 刘 伟,彭丽萍,华树成，等.动态监测重症肺炎患者血乳酸、氧合指数及C反应蛋白的临床意义[J].国际呼吸杂志,2015,35(14):1048.

[3] 徐文俊,王飞,胡善友等.红细胞分布宽度与重型颅脑损伤患者预后的相关性[J].中华创伤杂志,2015,31(6):501.

[4] 许守明.脓毒症患者血小板计数与血乳酸水平的临床意义[J].河北医学,2015,21(9):1563.

[5] 孙正娟.血气检测血乳酸与其他参数的相关性及临床意义[J].当代临床医刊,2016,29(4):2453.

[6] 栾 静,王延震,蒲勇鹏等.动态监测血乳酸在多脏器功能障碍综合征患者治疗中的指导意义[J].中国当代医药,2017,24(1):19.

[7] 王建君,周立平,吴 达，等.重型颅脑损伤患者早期血乳酸与乳酸清除率的临床意义[J].江苏医药,2014,40(22):2697.

[8] 苏丽娜,王金环,谷守维，等.动态监测动脉血乳酸水平与急性重症颅脑损伤合并脑心综合征预后的关系[J].内科急危重症杂志,2017,23(1):35.