以右下肢疼痛为主诉主动脉夹层1例报道

邱宇辰，张擎柱△，马雅昌，张 义，闫 石，金 宇，翟 栋

(1.承德医学院附属医院创伤骨科，河北承德 067000；2.承德医学院研究生学院，河北承德 067000)

1 临床资料

患者男性，47岁，主因右下肢疼痛1 h于2016年5月22日来本院急诊骨科就诊。缘于1 h前无明显诱因出现右下肢疼痛，无头痛、胸痛、腹痛，急来本院急诊科就诊。既往体健，饮酒及吸烟史30年，吸烟每天20支，乙醇摄入量每天250 g。入院后体格检查：体温37.0 ℃，脉搏65次/分，呼吸20次/分，血压110/52 mm Hg，神志清楚，双肺呼吸音清。心浊音界无扩大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部检查无明显异常。双下肢足背动脉及胫后动脉不可扪及搏动，右下肢疼痛剧烈伴麻木、活动受限，余四肢感觉、活动可，双上肢桡动脉可扪及搏动。初步诊断：右下肢疼痛原因待查。腰椎间盘突出症？或急性动脉栓塞？急请血管外科会诊，会诊建议完善双下肢动脉多普勒超声。遂完善腰椎磁共振及双下肢动脉多普勒超声。在腰椎磁共振检查时，因患者右下肢剧烈疼痛，难以平卧制动，不能耐受检查，遂放弃腰椎磁共振检查。双下肢动脉多普勒超声示：双侧股动脉充盈不佳，频谱异常，考虑上游动脉病变。两项检查结束后患者右下肢疼痛稍缓解，开始出现腰背部钝痛及叩击痛。再次急请血管外科会诊，建议查胸主动脉及腹主动脉CT血管造影(CTA)。CTA结果显示：自升主动脉起始主动脉全程管腔内见迂曲线样内膜瓣影，主动脉呈“双腔”样改变 ，真腔较小，位于前部，假腔较大，位于后部(图1)，内膜瓣破口位于升主动脉近端，内膜瓣向上撕裂累及头臂干，向下撕裂累及双侧髂总动脉(图2)。腹腔干、肠系膜上动脉、右肾动脉有真腔供血，腹腔干近端显影浅(图2)。左肾及髂总动脉局部见少许造影剂充盈(图3)，左肾实质强化程度减低。诊断为：主动脉夹层(De Bakey Ⅰ型，Stanford A型)。急请血管外科会诊，建议急诊手术治疗。但患者及家属考虑病情严重要求转院治疗，遂转入北京医院继续治疗。电话随访患者，患者已于2016年5月23日12:00在中国医学科学院阜外医院宣告临床死亡。

图1 CTA矢状面图

图2 血管三维重建图

图3 CTA肾脏平面图

2 讨 论

主动脉夹层是临床少见而严重的心血管危重症，特点是发病突然、病情进展迅速、急性期病死率高，早期诊断尤为重要。主动脉夹层患病率为(5～30)/100万人，多发于60～80岁的人群[1]。其常见危险因素有原发性高血压、动脉硬化、Marfan综合征及Ehlers-Danlos综合征等。

疼痛是本病最主要和常见的表现。Stanford A型的常见表现为剧烈的胸痛(85%)、背痛(46%)、腹痛(22%)、晕厥(13%)和脑卒中(6%)；Stanford B型的常见表现为剧烈的背部疼痛(64%)、胸痛(63%)、腹痛(43%)，脑卒中较A型少21%[2]。因主动脉夹层动脉瘤压迫或内膜剥离累及主动脉的不同分支，故主动脉夹层临床表现多样，包括晕厥、恶心呕吐、出汗、呼吸短促或下肢痛等[1]。 KO等[3]报道了1例仅以额头及颈后疼痛为主诉的主动脉夹层病例;KALOGERAKOS等[4]报道了1例CT、MRI、主动脉造影及食管内超声检查结果阴性的非典型主动脉夹层患者，患者以呼吸困难及胸背部疼痛为首发症状，对症治疗后症状消失，3个月后患者死亡，尸检发现死亡原因为主动脉夹层破裂；CALIK等[5]报道了1例以意识障碍、突然失语及背部疼痛为临床表现，合并神经系统症状的A型主动脉夹层病例；KWON等[6]报道了1例罕见的自发性腹主动脉夹层，患者双下肢疼痛及跛行6个月，介入手术治疗后症状消失；KANJANAUTHAI等[7]报道了1例无痛性的急性主动脉夹层，患者诉左下肢无力、麻木，体格检查示左下肢各肌群肌力0级，左侧髌腱反射及跟腱反射增强，3 h后患者宣告临床死亡，尸检发现死亡原因为主动脉夹层；LEE等[8]诊断了1例以吞咽困难及声音嘶哑为主要临床表现的主动脉夹层患者；KOGAN等[9]报道了1例以全身炎性反应为临床表现的慢性主动脉夹层患者，患者无胸背痛，表现为轻度呼吸困难、咳嗽及低热，白细胞计数、红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)及C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP)增高。以下肢疼痛为主诉的病例较为罕见，国内外文献报道较少，TSUNG等[10]报道了1例以左下肢疼痛、无力为主诉的主动脉夹层患者；颜芳等[11]同样报道了1例以下肢剧痛麻木为主诉的病例。

患者在两项检查结束后右下肢疼痛稍缓，开始出现腰背部钝痛及叩击痛，考虑原因如下：右下肢在短时间缺血后建立了侧支循环，故疼痛缓解，同时腹部动脉缺血逐渐加重，开始出现腰背部钝痛及叩击痛。所以，在遇到右下肢疼痛缓解时不能单纯的考虑病情缓解，应该结合患者其他部位疼痛缓解情况，综合分析病情变化。

处理该患者时得到的经验与教训是：(1)此例患者由骨科医生首诊，依据病史、查体及辅助检查及时排除了骨科相关疾病，第一时间怀疑为动脉疾病，请血管外科会诊，及早确诊，为抢救患者生命争取了宝贵的时间；(2)提醒广大骨科医生，遇到以下肢疼痛为主诉的患者，要考虑动脉疾病的可能。临床医生不但要能诊断常见病、多发病，还要能诊断少见疑难重症。这就要求医生既要有高度的责任感，更需要有扎实的基本功，为患者提供高质量的医疗服务。

总之，主动脉夹层的临床表现多种多样，当骨科医生遇到下肢剧烈疼痛患者时，不能只考虑骨科相关疾病，也要想到动脉疾病的可能，及时请血管外科会诊，及早确诊，防止误诊、漏诊。

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[11]颜芳,张敏州,张迎光,等.以下肢剧痛为首发症状的主动脉夹层1例[J]．岭南心血管病杂志,2006,12(5):343-350.