三甲综合医院临床护士化疗药物职业防护评价指标体系的构建

蔡雨清，王秀兰

(1.江苏省宿迁市第一人民医院重症医学科 223800；2.宁夏医科大学总医院院办，银川 750004)

目前，医护人员化疗药物职业暴露是全球突出性公共卫生问题之一。临床护士由于职业关系，长期暴露于化疗危险因素中，继而通过呼吸道、皮肤等多种途径被动吸收化疗药物从而有可能危及健康，称之为化疗职业暴露[1]。从1979年化疗药物职业危害首次被发现以来，其毒性、致畸性、致突性和致癌性也均已被证实[2]。文献回顾发现，我国对该领域研究主要为现状调查[3]，而对于化疗职业防护质量评价指标体系的制订和研究较少。本研究通过运用德尔菲(Delphi)法，结合行为运作管理理论(behavioral operations management，BOM)，初步构建三甲综合医院临床护士化疗药物职业防护评价指标体系，为医疗机构在该领域的防护管理提供具有可操作性的评价工具。

1 资料与方法

1.1一般资料

1.1.1确立科研小组 小组成员包括1名副教授和3名护理专业硕士研究生，主要负责：(1)拟定评价指标体系理论框架；(2)确立咨询专家遴选标准；(3)汇总反馈意见及数据分析；(4)确立化疗职业防护评价指标体系。

1.1.2Delphi专家咨询 本课题根据研究目的及指标条目[4]，确立专家入选标准：(1)在三甲综合医院或附属院校工作；(2)具有至少中级职称及本科学历；(3)从事肿瘤、管理、教育或公共卫生工作年限大于或等于10年。最终选取了在自身研究领域具有一定学术权威的20名老师作为本研究的咨询专家。

1.2方法

1.2.1构建评价指标体系 (1)拟定理论框架：结合专家访谈及前期调研，并参考相关化疗职业防护规范和指南[5-6]，构建临床护士化疗职业防护理论框架(图1)。 (2)形成专家咨询表：第一部分为专家一般情况并介绍研究背景和目的。专家一般情况包括职称、年龄、工作年限等，指标评分的判断依据、对评价指标的熟悉程度(很熟悉1.00、熟悉0.80、了解0.60、不清楚0.40)及专家学术水平赋值(中级职称0.70、副高职称0.90、正高职称1.00；判断依据评分见表1)。第二部分为化疗职业防护评价指标体系问卷，就各级指标的设置、命名、归属及重要性征求专家意见。

1.2.2专家咨询 问卷以邮件和信件两种方式送至专家，并在两周内收回。专家采用Likert的评分法对各指标的重要性赋以1～5的分值(5很重要、4重要、3一般重要、2不重要、1很不重要)。

1.2.3指标评价 咨询专家的积极系数通过咨询表有效回收率表示，研究表明大于0.70说明专家参与和支持度好[7]；专家权威程度采用权威系数(Cr)来衡量，Cr>0.70说明权威性高[7]；肯德尔协调系数(w)用来评价专家意见的一致性，(w)值一般为0～1，离1越近说明专家对指标的重要性评价协调性好。

图1 临床护士化疗职业防护理论框架

判断依据大中小理论依据0．300．200．10实践经验0．450．350．20国内外参考资料0．200．150．10直观感觉0．050．050．05

1.2.4指标的筛选标准 计算各级指标重要性的分和变异系数，选取重要性得分大于3.50分且变异系数小于0.20的指标[8]。

1.2.5信度(reliability)检验 信度可以反映问卷的精密度、稳定性和一致性，本研究采用α系数，测定评价指标体系的信度，一般认为α系数大于0.70为好[9]。

1.2.6确定指标权重 在第二轮专家咨询中，利用优序图建立矩阵关系确定各级指标的权重；采用多输入加权优序图，计算二级和三级指标组合权重[10]。

1.3统计学处理 建立专用数据库进行数据录入，采用SPSS17.0软件进行统计分析，采用优序图法计算各级指标的权重，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1专家一般情况 本研究共20名咨询专家，均来自医学院校及附属医院。其平均年龄为(44.75±6.11)岁，其中41～50岁占60.00%；硕士及以上学历占40.00%；副高及以上职称占80.00%；在自身专业领域工作时间大于15年者占80.00%。

2.2专家咨询可靠性

2.2.1专家积极系数 第一轮发放咨询表20份，回收20份，有效回收率为100.00%；第二轮，发放咨询表20份，回收19份，有效回收率为95.00%；且每一轮均有多名专家提出意见，说明专家对本研究积极性高。

2.2.2专家Cr专家Cr为专家学术水平、咨询内容判断依据及熟悉程度平均值。第一轮专家Cr为0.875，第二轮为0.882。

2.2.3专家咨询协调系数w是反应专家意见一致性重要指标，本研究两轮专家意见w分别为0.208和0.214，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两轮专家咨询w及检验结果

2.3专家咨询结果

2.3.1第一轮咨询结果 通过统计学数据分析，一级指标中专家对医院和科室的安全氛围的名称提出异议，建议将其改为医院和科室的安全管理；二级指标删除1项(行政干预)，结合专家意见增加4项指标(服务设施、安全氛围、防护效果评价、环境因素)；三级指标是对二级指标再次细化，针对其名称的设置、归属和重要性，也进行了相应的增删及修改(删除指标10项，增加指标26项，修改指标16项)。

2.3.2第二轮咨询结果 第二轮咨询，专家针对一、二级指标未有异议，专家主要对三级指标进行了调整，删除指标3项，修改调整及合并指标22项，增加指标0项。

2.4指标体系的信度检验 本研究两轮专家咨询中，各级指标间均α≥0.743，见表3。

表3 专家咨询各级指标间的克朗巴哈系数

表4 临床护士化疗职业防护评价指标体系及其权重值

2.5评价指标体系及权重 三项一级指标权重分别为个体因素(A，0.425)、物品因素(B，0.300)、医院及科室安全管理(C，0.275)，见表4。

2.6评价指标体系的确立 两轮专家咨询后，最终的三甲综合医院临床护士化疗药物职业防护评价指标体系包括一级指标3项，二级指标12项，三级指标55项。

3 讨 论

3.1专家咨询的权威性、可靠性和完整性 Delphi法广泛应用于护理研究工作中，其咨询结果可靠性得到了广泛的认可。本研究专家人数20名，来自于4个专业领域，保证了涵盖领域广泛性，能够从多角度对新构建的评价指标体系提出建议。一般认为学术水平随专家职称和学历的增高而增高[11]，本研究中专家的积极系数和Cr均较高，专家判断依据主要来源于实践经验且其对各级指标重要性评价，在两轮咨询后意见逐渐趋于统一，第一、二轮Cr分别为0.875、0.882，说明专家权威性高咨询结果可靠性强；第一、二轮w分别为0.208、0.214，说明专家意见协调程度好；两轮专家咨询中，各级指标间α≥0.743，表明指标体系信度较好。本研究以BOM为指导方向，从个体属性和组织属性两方面出发构建评价体系，辅以三级指标结构使其内容更为具体和全面。新建的指标体系采取了定量和定性相结合的评价方式[12]，使其更具实用性，可作为医院质控部门化疗职业防护质量的自评工具。

3.2评价指标体系的权重分析 优序图法是建立指标权重的有效方法，判断过程中需要考虑程度的影响因素较少[13]。本研究通过Delphi与优序图相结合的方法，尽可能降低了专家评价时主观偏倚，保证了指标权重的科学性、合理性。本研究一级指标权重大小依次为：个体因素、物品因素、医院及科室安全管理，这与我国目前肿瘤化疗专科化发展方向相符合。(1)个体因素：结果显示，预防化疗职业暴露的关键在于护士个体内在因素。有效的防护行为是职业防护效果的具体表现，这对于降低护士化疗职业暴露的发生率有着重要的意义。本研究结合BOM，将个体的行为和认知纳入研究，从源头开始对不安全行为进行因素分析，发现干预个体防护行为要从其防护意识方面着手，这与丁建玲等[14]的调查结果相符合，建议医疗机构应定期进行专科防护培训，增强护士防护意识及动机，塑造个人防护行为。(2)物品因素：咨询专家认为物品因素可以增强护士防护行为依从性，医疗机构通过持续的物品优化及不断加大的硬件支持，为护士提供强有力的保障支持，有效地调动护士职业防护的积极性，从而明显的改善职业防护不利的现状。化疗废物品处理在二级指标的权重排名第三，符合我国目前有毒污物管理起步较晚，关注度不足的现状，建议医院应高度重视化疗废物管理，并严格按照国家标准处理防止二次污染。(3)医院及科室安全管理：安全管理的完善可促进职业防护的发展，针对化疗环境安全的重要性，目前还未得到足够的重视。本课题将环境管理纳入研究，且其下属三级指标中环境监测和安全管理所占权重较大，可能与这两项更多地取决于人的主动性相对容易完善。建议管理部门应尽快完善环境管理体系，科学安排布局并定期进行监测，通过不断增强安全文化和职业环境，为提高护士化疗职业防护提供有力保证。

3.3构建临床护士化疗职业防护指标评价体系的意义 化疗职业防护是一项系统性工程，其评价指标体系的建立可以把目前我国对化疗职业防护单维度现况调查，转变为更具指导性和操作性的综合评价，这将是今后我国卫生机构长期努力的方向。

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