梗死位置预测大脑中动脉区脑梗死进展性运动神经功能损伤

朱筱琦，陆学胜，张 允，许 敏，严乾峰，丁 冀

(上海交通大学医学院附属同仁医院神经内科，上海 200336)

进展性运动神经功能受损(progressive motor deficits，PMD)是进展性脑梗死中的一种表现形式，更强调局灶性运动神经功能受损。PMD可增加脑梗死患者的致残率，导致疾病预后不良。如能够早期有效识别和阻止运动神经功能损伤的进展，显然能挽救更多患者的神经功能缺损，改善患者预后。既往研究对于进展性脑梗死的危险因素分析多集中于脑血管病危险因素及实验室指标。这些指标对于预测脑梗死进展缺乏特异度，敏感度不高。近年研究显示影像学特征可能是进展性脑梗死的有效预测因素。早期CT显示皮质下低密度病灶、梗死灶面积、颅内外大血管狭窄可能与进展性脑梗死有关。本研究拟通过比较PMD组与非PMD组脑梗死位置等差异，探讨预测PMD发生的影像学特征。力争尽早通过常规的影像学检查手段，筛选出容易发生PMD的脑梗死患者，予以积极治疗和预防PMD的发生，改善患者预后。

表1 脑梗死进展组与非进展组一般资料比较

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2015年1月至2016年12月在本院神经内科住院的急性脑梗死患者。纳入标准：(1)发病24 h内入院的急性大脑中动脉区梗死；(2)未行溶栓治疗；(3)脑梗死诊断标准符合1995年全国第四届脑血管病会议制订的诊断标准；(4)包括TOAST分型中大动脉粥样硬化型脑梗死、腔隙性脑梗死及心源性脑栓塞。排除标准：(1)出血性卒中、短暂性脑缺血发作患者；(2)有意识障碍或进展后出现意识障碍患者；(3)伴严重心、肝、肾功能不全或重症感染的患者；(4)伴有严重精神疾病患者；(5)TOAST分型中不明原因型梗死及其他原因型梗死患者。本研究方案经医院伦理委员会审核通过，且经过患者家属知情同意。将发病7 d内美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分中运动分值较基线升高大于或等于2分，且持续超过24 h[1]的患者分为PMD组，其余为非PMD组。病情进展后复查头颅CT或MRI排除脑出血。PMD组45例，男34例，女11例，平均年龄(64.38±13.00)岁。非PMD组76例，男53例，女23例，平均年龄(65.95±11.28)岁。两组年龄、性别构成等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2方法

1.2.1影像学评估 采用3.0T核磁共振扫描仪(美国GE公司)完成头颅磁共振成像(MRI)检查及磁共振血管成像(MRA)检查；所有患者发病3 d内完成头颅MRI检查(包括T1WI、T2WI、DWI、FLAIR序列)及脑血管MRA(3D-TOF)检查。

根据脑梗死病灶位置分为皮质梗死、内分水岭梗死、穿支动脉区孤立梗死、皮质+皮质下梗死及其他类型。(1)皮质梗死：大脑中动脉皮质支支配范围内的梗死包括孤立皮质梗死及多发皮质梗死；(2)内分水岭梗死：发生于大脑中动脉皮质支与深穿支的边缘带,梗死灶主要在侧脑室外侧、半卵圆中心或放射冠,病灶呈串珠样或融合成条索状,也可呈前后走行的线状；(3)穿支动脉区孤立梗死：大脑中动脉穿支动脉区孤立梗死，是豆纹动脉分布区的单一梗死灶，主要累及内囊、基底节、放射冠、半卵圆中心。可进一步分为穿支动脉粥样硬化病变(branch atheromatous disease，BAD)及脂质玻璃样变(lipohyalinitic degeneration，LD)。豆纹动脉的BAD大多由于动脉粥样硬化斑块阻塞豆纹动脉开口，形成靠近大脑中动脉且至下向上似扇形扩展的“逗号样”梗死灶。一般认为病灶在头部轴位DWI影像上大于或等于3个层面，病灶大小大于或等于15 mm[2]。(4)皮质+皮质下梗死：梗死累及范围较广泛，由皮质延伸至皮质下。(5)其他型梗死。

1.2.2神经功能评估 由同一名神经内科医师对所有患者在其入院后每天进行NIHSS评分。

1.2.3治疗方法 所有患者入院后均根据2014年中国急性缺血性卒中治疗指南[3]予以抗血小板、他汀等治疗。并同时治疗其基础疾病。

2 结 果

2.1两组脑梗死位置比较 根据梗死位置分为：皮质梗死36例，其中PMD组7例；内分水岭梗死16例，其中PMD组12例；穿支动脉区孤立梗死46例，其中PMD组19例；皮质+皮质下梗死15例，其中PMD组3例；其他类型共8例，均为双侧梗死病灶，其中PMD组4例。

PMD组中皮质梗死的发生率低于非PMD组，差异有统计学意义(15.6%vs.38.2%，P=0.009)。PMD组中内分水岭梗死的发生率高于非PMD组，差异有统计学意义(26.7%vs. 5.3%，P=0.001)。PMD组与非PMD组穿支动脉区孤立梗死发生率差异无统计学意义(42.2%vs. 35.5%，P=0.463)。进一步将穿支动脉区孤立梗死分为粥样硬化疾病(BAD)病变与脂质玻璃样变性(LD)病变，PMD组中BAD病变的发生率高于非PMD组，差异有统计学意义(28.9%vs. 9.2%，P=0.005)。PMD组与非PMD组皮质+皮质下梗死的发生率差异无统计学意义(6.7%vs.15.8%，P=0.141)。见表2。

表2 PMD组与非PMD组梗死位置比较[n(%)]

2.2多因素分析PMD危险因素 以是否出现PMD作为应变量，以上述单因素分析中P<0.1的变量(皮质梗死、内分水岭梗死、BAD病变、LD病变)作为自变量，进行逐步Logistic回归分析。结果显示：BAD病变发生PMD的相对危险度为6.036(OR=6.036，95%CI:2.119～17.190，P=0.001)，内分水岭梗死发生PMD的相对危险度为9.750(OR=9.750，95%CI:2.828～33.612，P=0.000)。两者为发生PMD的独立危险因素。见表3。

表3 脑梗死进展的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

PMD是指缺血性卒中发生后5 d NIHSS评分中运动项目增加进行评估大于或等于2分。本研究共纳入急性24 h发病的大脑中动脉区脑梗死患者121例，其中45例发生PMD。与既往文献报道进展性脑梗死发生率5%～40%相符[4]。本文拟研究脑梗死位置与进展性梗死发生的相关性。根据梗死位置将大脑中动脉区梗死进一步分为穿支动脉区梗死、内分水岭梗死、皮层支梗死。分别对应大脑中动脉深穿支、皮层支与深穿支交界区及大脑中动脉皮层支的血管支配区。

大脑中动脉区穿支动脉梗死由内外侧豆纹动脉供血，支配累及内囊、基底节、放射冠、半卵圆中心区域。由于与皮质脊髓束邻近，穿支动脉区梗死容易发生运动功能恶化[5]。虽然本研究显示PMD组与非PMD组之间穿支动脉区孤立梗死的发生率差异无统计学意义(42.2%vs.35.5%，P=0.463)。但进一步将穿支动脉病变分为穿支动脉近端的BAD及远端的LD后发现BAD病变在PMD组中发生率高于非PMD组，差异有统计学意义(28.9%vs.9.2%，P=0.005)。而且逐步Logistic回归显示，BAD是PMD的独立危险因素(OR=6.036，95%CI：2.119～17.190，P=0.001)。既往研究也有类似发现。YAMAMOTO等[6]对263例豆纹动脉区梗死患者研究显示，BAD病变是进展性脑梗死的独立危险因素。JEONG等[7]对587例孤立皮质下小梗死患者(包括累及纹状体内囊梗死、丘脑梗死、脑桥梗死)的影像学特征分析，显示BAD病变在进展组中发生率显著升高。NAKASE等[8]对42例BAD和57例腔隙性梗死(LD)患者进行比较，结果显示相较于腔隙性梗死组，BAD组中进展性卒中的比例明显升高，分别为12.3%和38.1%。BAD为穿支动脉口动脉粥样硬化病变所致[9-10]。穿支动脉近端动脉粥样斑块逐渐延伸、扩张，甚至完全闭塞，可导致梗死面积的扩大、局部灌注减少。故BAD患者更容易发生早期神经功能恶化。BAD病变可能是穿支动脉区梗死进展的重要原因。

内分水岭梗死是大脑中动脉皮层支与深穿支交界区梗死，位于基底节区或侧脑室外侧，病灶串珠样或融合成条索状。本研究显示PMD组内分水岭梗死的发生率高于非PMD组(26.7%vs.5.3%，P=0.001)。逐步Logistic回归分析显示内分水岭梗死是PMD的独立危险因素(OR=9.750，95%CI：2.828～33.612，P=0.000)。既往研究也发现类似结果。KIM等[11]对95例伴中重度颅内动脉狭窄或闭塞的小卒中或短暂性脑缺血发作患者的Logistic回归显示，分水岭梗死是早期神经功能恶化的独立预测因素。在12例伴严重颅内动脉狭窄或闭塞的小卒中患者中，进一步将梗死灶细分为内分水岭梗死、外分水岭梗死、穿支动脉梗死、皮层梗死4种类型，结果发现内分水岭梗死发生率在进展组较非进展组明显增加。内分水岭梗死主要是在大动脉严重狭窄或闭塞基础上发生血流动力学异常，导致栓子清除障碍，从而出现早期神经功能恶化[12-13]。

大脑中动脉区皮质梗死主要由大脑中动脉皮质支血栓形成或栓塞所致。因为与运动相关的皮质范围相对局限。皮质支梗死面积的扩大，并不一定增加运动相关皮质的受累范围。所以临床上不易出现运动功能损伤加重。在本研究中，虽然PMD组皮质梗死发生率低于非PMD组，差异有统计学意义(15.6%vs.38.2%，P=0.009)。但进一步Logistic回归显示皮质梗死并非PMD的独立预测因素。因此本研究中皮质梗死在PMD组与非PMD组之间的差异考虑可能是由其他混杂因素所致。

大脑中动脉区皮质+皮质下梗死多为大脑中动脉主干或颈内动脉闭塞或栓塞所致。病变范围相对较大，病变范围由皮层累计至皮层下。因患者发病时梗死范围已经较大、症状较重，故梗死面积进一步扩大可能性相对较小。而且本研究入组时已排除出现意识障碍等多见于大面积梗死的危重病患。故本研究显示皮质+皮质下梗死在PMD组与非PMD组中发生率差异无统计学意义(6.7%vs.15.8%，P=0.141)。

本研究也存在一定的局限性。总体样本量相对较小，需要进一步扩大样本量。此外脑梗死进展后并未复查头颅MRI，症状加重由梗死面积扩大、新发梗死或其他因素所致，尚不完全清楚。另外作为PMD的独立预测因素，内分水岭梗死与BAD病变均与动脉粥样硬化有关，但本研究尚未对血管因素进行探讨，可进一步针对责任血管的动脉粥样硬化进行深入研究。

综上所述，本研究显示BAD病变与内分水岭梗死是PMD的独立危险因素。BAD病变与内分水岭梗死在普通MRI或CT上就可辨认，无需进一步结合复杂的检查手段。在临床上尽早完成MRI、CT检查便可根据梗死位置特点早期发现脑梗死进展的高危人群，及早地采取积极治疗，改善脑梗死的预后。

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