关节镜下双排锚钉交叉缝线固定术治疗前交叉韧带止点撕脱性骨折效果观察

胡勇，谭海涛

(1儋州市人民医院，海南儋州571700；2海南医学院第一附属医院)

前交叉韧带(ACL)止点撕脱性骨折是胫骨髁间嵴骨折中的一种特殊类型，多发生于8～14岁儿童，其中90%以上患者伴有胫骨髁间嵴前部骨折，原因多为车祸、运动型跌落伤、摔伤等[1]；其主要表现为关节外伸受限及膝关节向前不稳，传统治疗方法包括保守治疗和切开复位内固定[2]。随着微创手术技术的发展，关节镜下内固定复位逐渐应用于ACL止点撕脱性骨折的治疗，内固定的主要方式包括“十字”缝线固定、Orthocord缝线固定、钢板固定等，目前双排锚钉交叉缝线固定尚未见报道。本研究探讨关节镜下双排锚钉交叉缝线固定术治疗ACL止点撕脱性骨折的效果及安全性，以期为后续研究提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年3～7月儋州市人民

医院及海南医学院第一附属医院收治的ACL止点撕脱性骨折患者44例，男25例、女19例，年龄7～16(11.5±3.2)岁；均为单侧膝关节受损，左膝21例、右膝23例；交通伤24例，意外跌落伤9例，运动伤11例。纳入标准：受伤至入院时间<48 h；Meyers-Mckeever骨折分型[3]为Ⅱ～ⅢB型，其中Ⅱ型24例、ⅢA型17例、ⅢB型3例；胫骨骨骺均未闭合。排除标准：其他系统重大疾病；精神疾病；先天性疾病；合并后交叉韧带止点撕脱性骨折。将患者随机分为观察组24例、对照组20例。两组性别、年龄、骨折原因、骨折类型等均具有可比性。

1.2 手术方法 观察组行关节镜下双排锚钉交叉缝线内固定复位术：建立静脉通路，行连续硬膜外麻醉；置入关节镜，镜下清理关节、凝血块、炎性滑膜、影响视野的滑膜皱襞、髌下滑膜系带、脂肪垫等，充分暴露膝横韧带前内侧区域，显露骨折区域；检查半月板损伤情况并修复，采用探钩或组织抓钳将骨折块连同ACL拉向骨床进行试复位；缓慢屈伸膝关节调节方向与紧张度，采用kessler缝合法将2号强生合成外科缝线自ACL止点处后方穿过穿线器，将两端线尾引出备用；采用配套手动钻在ACL走行方向延长线前方、内侧半月板前联合前方骨面处，垂直胫骨内侧平台面钻孔，将线尾引出关节外并穿过锚钉的缝线带线环，将缝线穿过肌腱韧带固定锚钉外鞘钉尖端孔，连同缝线及肌腱韧带固定锚钉；将钻瞄准器放入关节腔内，将肌腱韧带固定锚钉对准预钻孔，用锤子轻轻敲击插入器手柄，使其深度标记达骨皮质水平；牵拉缝线使胫骨髁间骨折块复位，采用临时旋转限制器固定肌腱韧带及固定锚钉上的缝线；屈曲活动膝关节至90° 4～5次，观察胫骨髁间骨折块的位置；再次屈曲活动膝关节至90° 4～5次，观察胫骨髁间骨折块的位置良好，轻轻下压插入器手柄，顺时针旋动旋钮，慢慢将插入器从缝线铆钉上脱离，剪断多余线头，冲洗关节腔，逐层缝合切口。对照组行关节镜下空心螺钉内固定复位术：麻醉、清创、复位同观察组。复位后维持膝关节屈曲90°，经髌骨下极髌韧带的内侧缘或侧缘隙作一辅助切口，用前交叉带瞄准器将撕脱骨折块解剖复位后临时固定；在套管导引下植入导针，在C型臂X线机引导下，沿导针植入空心螺钉，使螺钉尾帽与骨紧密相贴，关节镜下屈伸膝关节，观察空心螺钉是否合适，如与髁骨窝发生撞击需再调换位置；在C型臂X线机下确定骨折对位良好，撤关节镜，冲洗关节腔，逐层缝合切口。两组由同一位主刀医师和同一手术小组施术。术后1周先行股四头肌、小腿肌群等长收缩锻炼，患肢采用可调式支具固定，扶拐进行部分行走活动；术后2周内控制膝关节伸屈活动范围为0°～45°；术后3～4周膝关节屈曲达到90°；术后6周关节屈曲可逐渐达120°，并可去拐行走。

1.3 相关指标观察 ①手术及骨折愈合情况：记录两组手术时间，术中出血量。采用门诊复查方式随访时间12个月(无失访病例)，观察骨折愈合情况，统计骨折端愈合时间、Ⅰ期愈合率及关节僵硬、关节松弛、功能障碍等并发症发生情况。②膝关节功能 Lysholm评分、数字分级量表(NRS)疼痛评分及日常生活能力(ADL)评分：分别于术前及术后3、6、12个月行膝关节功能Lysholm评分评价膝关节功能，满分为100分，分数越高说明膝关节功能越好[4]；行NRS疼痛评分评价疼痛程度，0分为无痛、1～3分为轻度疼痛、4～6分为中度疼痛、7～10分为重度疼痛[5]；行ADL评分评价自理能力，总分80分分数越高代表自理能力越差[6,7]。

2 结果

2.1 手术及骨折愈合情况 两组手术时间、术中出血量比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，观察组骨折愈合时间短于对照组(P<0.05)，见表1。两组Ⅰ期愈合率均为100%。随访期间两组各出现1例骨折移位，均无关节僵硬、关节松弛及功能障碍等并发症发生。

表1 两组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间比较

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2 两组Lysholm评分、NRS疼痛评分及ADL评分比较 两组术后3、6、12个月时膝关节功能Lysholm评分均逐渐升高，且均高于术前；NRS疼痛评分与ADL评分均逐渐降低，且均低于术前；观察组三个时间点三项评分变化均较对照组显著；组间及组内比较P均<0.05。见表2。

表2 两组Lysholm评分、NRS疼痛评分及ADL评分比较(分，

注：与同组术前比较，*P<0.05；与同组术后3个月比较，△P<0.05；与同组术后6个月比较，#P<0.05；与对照组同时间点比较，▲P<0.05。

3 讨论

儿童和青少年骨骼发育活跃，儿童和青少年期ACL胶原纤维与胫骨棘相连，在紧急减速或膝关节猛烈屈曲时ACL极易受到暴力冲击，导致其韧带下端发生大面积撕脱性骨折[7]。临床上撕脱性骨折多分为Meyers-McKeever四型，Ⅰ型主要表现为撕脱骨块只发生小距离位移，影像观察其前缘发生轻度翘起；Ⅱ型表现为撕脱的骨块位移距离较为明显，影像学侧位图像似鸟嘴样折块；Ⅲ型表现为撕脱骨块与本体完全分开且游离；Ⅳ型表现为粉碎性骨折，同时有一定旋转角度。明确ACL止点撕脱性骨折分型有助于手术入路和内固定物的选择。

ACL止点撕脱性骨折创伤多较为严重，关节镜手术为其常用治疗方法。关节镜手术治疗ACL止点撕脱性骨折的内固定物主要有空心螺钉、克氏针、锚钉、钢丝等，以前三种更为常用[8,9]。空心螺钉又称空心拉力螺钉，属于松质骨螺钉，通过螺纹斜面与骨结合面之间的加压作用发挥固定效果。空心螺钉固定前可借助克氏针做临时固定和微调整，手术操作相对容易，成功率高。其主要缺点是不适用于小骨块固定和骨质疏松严重者，用力过大可能导致骨碎裂，一般要求骨块不小于1.5 cm×1.5 cm，临床主要适用于Ⅱ型及Ⅲ型胫骨髁间嵴骨折固定；另外传统空心螺钉需二次手术取出，具有二次损伤的风险。双排锚钉是一种可吸收锚钉，其典型优势是无需二次取出。锚钉分布于骨折块内外侧，采用多股缝线固定可增加其与骨折块的接触面积，使骨折块受力更加均匀，可避免应力过大导致的骨碎裂，对于空心螺钉不适用的较小骨块和骨质疏松骨块，双排锚钉具有良好的应用空间。此外，双排锚钉是多点固定方式，抗旋转和抗移位的作用明显优于空心螺钉，更利于骨折段愈合。但锚钉固定仍存在术后疼痛、锚钉脱出、缝线固定难以拉紧或对软骨组织产生切割等并发症。既往对Ⅱ～ⅢB型ACL止点撕脱性骨折主要采用空心螺钉固定，锚钉固定较少。两种固定方式治疗效果的比较报道较少。

本研究两组手术时间、术中出血量、Ⅰ期愈合率比较差异均无统计学意义；术后随访12个月两组各出现1例骨折移位，均无关节僵硬、关节松弛及功能障碍等并发症发生，说明两种术式均较安全。观察组骨折愈合时间短于对照组，提示双排锚钉交叉缝线固定更利于术后骨组织修复；与双排锚钉无需二次取出、应力分布均匀和抗旋转、抗移位的优势密不可分。有研究指出，双排锚钉的“十字”缝合方式不仅可提供均匀的应力分布，且ACL区域的血液供给影响更小，更有利于骨组织修复[10,11]。本研究观察组术后3、6、12个月膝关节功能和日常生活能力恢复明显优于对照组，且疼痛程度轻，主要是因为双排锚钉术中无需建立骨髓道，能最大限度保持ACL长度和完整性，为术后膝关节功能的恢复打下良好基础。锚钉以缝线固定，而空心螺钉需要置入关节腔内，术后难免与关节内组织发生撞击[12]；因此，锚钉固定术后创伤性关节炎发生率更低，患者术后疼痛更轻、生活质量更高。本研究观察组术后12个月时Lysholm评分接近于满分，说明膝关节功能恢复至基本正常，疼痛基本消失，关节囊恢复较好且无感染，自理能力基本恢复。

综上所述，关节镜下双排锚钉交叉缝线固定术治疗ACL止点撕脱性骨折创伤小，效果优于传统的空心螺钉固定术。

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