胡勇,谭海涛
(1儋州市人民医院,海南儋州571700;2海南医学院第一附属医院)
前交叉韧带(ACL)止点撕脱性骨折是胫骨髁间嵴骨折中的一种特殊类型,多发生于8~14岁儿童,其中90%以上患者伴有胫骨髁间嵴前部骨折,原因多为车祸、运动型跌落伤、摔伤等[1];其主要表现为关节外伸受限及膝关节向前不稳,传统治疗方法包括保守治疗和切开复位内固定[2]。随着微创手术技术的发展,关节镜下内固定复位逐渐应用于ACL止点撕脱性骨折的治疗,内固定的主要方式包括“十字”缝线固定、Orthocord缝线固定、钢板固定等,目前双排锚钉交叉缝线固定尚未见报道。本研究探讨关节镜下双排锚钉交叉缝线固定术治疗ACL止点撕脱性骨折的效果及安全性,以期为后续研究提供临床依据。
1.1 临床资料 选取2015年3~7月儋州市人民
医院及海南医学院第一附属医院收治的ACL止点撕脱性骨折患者44例,男25例、女19例,年龄7~16(11.5±3.2)岁;均为单侧膝关节受损,左膝21例、右膝23例;交通伤24例,意外跌落伤9例,运动伤11例。纳入标准:受伤至入院时间<48 h;Meyers-Mckeever骨折分型[3]为Ⅱ~ⅢB型,其中Ⅱ型24例、ⅢA型17例、ⅢB型3例;胫骨骨骺均未闭合。排除标准:其他系统重大疾病;精神疾病;先天性疾病;合并后交叉韧带止点撕脱性骨折。将患者随机分为观察组24例、对照组20例。两组性别、年龄、骨折原因、骨折类型等均具有可比性。
1.2 手术方法 观察组行关节镜下双排锚钉交叉缝线内固定复位术:建立静脉通路,行连续硬膜外麻醉;置入关节镜,镜下清理关节、凝血块、炎性滑膜、影响视野的滑膜皱襞、髌下滑膜系带、脂肪垫等,充分暴露膝横韧带前内侧区域,显露骨折区域;检查半月板损伤情况并修复,采用探钩或组织抓钳将骨折块连同ACL拉向骨床进行试复位;缓慢屈伸膝关节调节方向与紧张度,采用kessler缝合法将2号强生合成外科缝线自ACL止点处后方穿过穿线器,将两端线尾引出备用;采用配套手动钻在ACL走行方向延长线前方、内侧半月板前联合前方骨面处,垂直胫骨内侧平台面钻孔,将线尾引出关节外并穿过锚钉的缝线带线环,将缝线穿过肌腱韧带固定锚钉外鞘钉尖端孔,连同缝线及肌腱韧带固定锚钉;将钻瞄准器放入关节腔内,将肌腱韧带固定锚钉对准预钻孔,用锤子轻轻敲击插入器手柄,使其深度标记达骨皮质水平;牵拉缝线使胫骨髁间骨折块复位,采用临时旋转限制器固定肌腱韧带及固定锚钉上的缝线;屈曲活动膝关节至90° 4~5次,观察胫骨髁间骨折块的位置;再次屈曲活动膝关节至90° 4~5次,观察胫骨髁间骨折块的位置良好,轻轻下压插入器手柄,顺时针旋动旋钮,慢慢将插入器从缝线铆钉上脱离,剪断多余线头,冲洗关节腔,逐层缝合切口。对照组行关节镜下空心螺钉内固定复位术:麻醉、清创、复位同观察组。复位后维持膝关节屈曲90°,经髌骨下极髌韧带的内侧缘或侧缘隙作一辅助切口,用前交叉带瞄准器将撕脱骨折块解剖复位后临时固定;在套管导引下植入导针,在C型臂X线机引导下,沿导针植入空心螺钉,使螺钉尾帽与骨紧密相贴,关节镜下屈伸膝关节,观察空心螺钉是否合适,如与髁骨窝发生撞击需再调换位置;在C型臂X线机下确定骨折对位良好,撤关节镜,冲洗关节腔,逐层缝合切口。两组由同一位主刀医师和同一手术小组施术。术后1周先行股四头肌、小腿肌群等长收缩锻炼,患肢采用可调式支具固定,扶拐进行部分行走活动;术后2周内控制膝关节伸屈活动范围为0°~45°;术后3~4周膝关节屈曲达到90°;术后6周关节屈曲可逐渐达120°,并可去拐行走。
1.3 相关指标观察 ①手术及骨折愈合情况:记录两组手术时间,术中出血量。采用门诊复查方式随访时间12个月(无失访病例),观察骨折愈合情况,统计骨折端愈合时间、Ⅰ期愈合率及关节僵硬、关节松弛、功能障碍等并发症发生情况。②膝关节功能 Lysholm评分、数字分级量表(NRS)疼痛评分及日常生活能力(ADL)评分:分别于术前及术后3、6、12个月行膝关节功能Lysholm评分评价膝关节功能,满分为100分,分数越高说明膝关节功能越好[4];行NRS疼痛评分评价疼痛程度,0分为无痛、1~3分为轻度疼痛、4~6分为中度疼痛、7~10分为重度疼痛[5];行ADL评分评价自理能力,总分80分分数越高代表自理能力越差[6,7]。
2.1 手术及骨折愈合情况 两组手术时间、术中出血量比较差异均无统计学意义(P均>0.05),观察组骨折愈合时间短于对照组(P<0.05),见表1。两组Ⅰ期愈合率均为100%。随访期间两组各出现1例骨折移位,均无关节僵硬、关节松弛及功能障碍等并发症发生。
表1 两组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间比较
注:与对照组比较,*P<0.05。
2.2 两组Lysholm评分、NRS疼痛评分及ADL评分比较 两组术后3、6、12个月时膝关节功能Lysholm评分均逐渐升高,且均高于术前;NRS疼痛评分与ADL评分均逐渐降低,且均低于术前;观察组三个时间点三项评分变化均较对照组显著;组间及组内比较P均<0.05。见表2。
表2 两组Lysholm评分、NRS疼痛评分及ADL评分比较(分,
注:与同组术前比较,*P<0.05;与同组术后3个月比较,△P<0.05;与同组术后6个月比较,#P<0.05;与对照组同时间点比较,▲P<0.05。
儿童和青少年骨骼发育活跃,儿童和青少年期ACL胶原纤维与胫骨棘相连,在紧急减速或膝关节猛烈屈曲时ACL极易受到暴力冲击,导致其韧带下端发生大面积撕脱性骨折[7]。临床上撕脱性骨折多分为Meyers-McKeever四型,Ⅰ型主要表现为撕脱骨块只发生小距离位移,影像观察其前缘发生轻度翘起;Ⅱ型表现为撕脱的骨块位移距离较为明显,影像学侧位图像似鸟嘴样折块;Ⅲ型表现为撕脱骨块与本体完全分开且游离;Ⅳ型表现为粉碎性骨折,同时有一定旋转角度。明确ACL止点撕脱性骨折分型有助于手术入路和内固定物的选择。
ACL止点撕脱性骨折创伤多较为严重,关节镜手术为其常用治疗方法。关节镜手术治疗ACL止点撕脱性骨折的内固定物主要有空心螺钉、克氏针、锚钉、钢丝等,以前三种更为常用[8,9]。空心螺钉又称空心拉力螺钉,属于松质骨螺钉,通过螺纹斜面与骨结合面之间的加压作用发挥固定效果。空心螺钉固定前可借助克氏针做临时固定和微调整,手术操作相对容易,成功率高。其主要缺点是不适用于小骨块固定和骨质疏松严重者,用力过大可能导致骨碎裂,一般要求骨块不小于1.5 cm×1.5 cm,临床主要适用于Ⅱ型及Ⅲ型胫骨髁间嵴骨折固定;另外传统空心螺钉需二次手术取出,具有二次损伤的风险。双排锚钉是一种可吸收锚钉,其典型优势是无需二次取出。锚钉分布于骨折块内外侧,采用多股缝线固定可增加其与骨折块的接触面积,使骨折块受力更加均匀,可避免应力过大导致的骨碎裂,对于空心螺钉不适用的较小骨块和骨质疏松骨块,双排锚钉具有良好的应用空间。此外,双排锚钉是多点固定方式,抗旋转和抗移位的作用明显优于空心螺钉,更利于骨折段愈合。但锚钉固定仍存在术后疼痛、锚钉脱出、缝线固定难以拉紧或对软骨组织产生切割等并发症。既往对Ⅱ~ⅢB型ACL止点撕脱性骨折主要采用空心螺钉固定,锚钉固定较少。两种固定方式治疗效果的比较报道较少。
本研究两组手术时间、术中出血量、Ⅰ期愈合率比较差异均无统计学意义;术后随访12个月两组各出现1例骨折移位,均无关节僵硬、关节松弛及功能障碍等并发症发生,说明两种术式均较安全。观察组骨折愈合时间短于对照组,提示双排锚钉交叉缝线固定更利于术后骨组织修复;与双排锚钉无需二次取出、应力分布均匀和抗旋转、抗移位的优势密不可分。有研究指出,双排锚钉的“十字”缝合方式不仅可提供均匀的应力分布,且ACL区域的血液供给影响更小,更有利于骨组织修复[10,11]。本研究观察组术后3、6、12个月膝关节功能和日常生活能力恢复明显优于对照组,且疼痛程度轻,主要是因为双排锚钉术中无需建立骨髓道,能最大限度保持ACL长度和完整性,为术后膝关节功能的恢复打下良好基础。锚钉以缝线固定,而空心螺钉需要置入关节腔内,术后难免与关节内组织发生撞击[12];因此,锚钉固定术后创伤性关节炎发生率更低,患者术后疼痛更轻、生活质量更高。本研究观察组术后12个月时Lysholm评分接近于满分,说明膝关节功能恢复至基本正常,疼痛基本消失,关节囊恢复较好且无感染,自理能力基本恢复。
综上所述,关节镜下双排锚钉交叉缝线固定术治疗ACL止点撕脱性骨折创伤小,效果优于传统的空心螺钉固定术。
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