血浆D-D水平对脊柱退行性变患者术后深静脉血栓形成的预测价值

李永宁，白亦光，罗栩伟，李伟，苟林，郭明刚

(川北医学院第二临床医学院/南充市中心医院，四川南充637000)

脊柱退行性变是指由遗传因素、外界环境等共同作用导致骨质和软组织结构及功能出现慢性增生变性的过程，主要包括腰椎间盘突出、腰椎滑脱、椎管狭窄、颈椎病等。手术治疗的脊柱退行性变患者病情较重，手术时间长、术中出血量多、手术创伤大，术后需长时间卧床休息，围手术期血液常处于高凝状态且凝血功能紊乱，易发生深静脉血栓。彩色多普勒超声是目前临床诊断深静脉栓塞的“金标准”，但其不够简便快捷，且检查费用高。研究证实，血管内皮细胞损伤及血小板活化在静脉血栓形成过程中发挥重要作用。D-二聚体(D-D)是反映纤维蛋白溶解功能以及凝血功能的重要指标。本研究动态监测了脊柱退行性变患者术后1、3、7天血浆D-D水平，现分析结果，探讨其预测术后深静脉血栓形成的最佳时间点。

1 资料与方法

1.1 临床资料 研究对象为2016年9月～2017年9月收治的179例行手术治疗的脊柱退行性变患者，男86例、女84例，年龄41～78(56.2±10.8)岁，颈椎病61例、胸椎病74例，腰椎病41例，Chiari畸形3例。纳入标准：①脊柱X线片、CT、MRI等检查证实为脊柱退行性变；②均行手术治疗，术后随访1个月。疑有深静脉血栓形成立即行彩色多普勒超声检查，1个月内无深静脉血栓形成症状者月末接受彩色多普勒超声检查；③入院前1个月内未服用过抗凝药物。排除标准：①妊娠期以及哺乳期妇女；②心脏以及肝、肾功能障碍者；③感染、脓毒血症以及败血症患者；④入院前1个月接受过影响纤溶系统及凝血系统的药物；⑤合并凝血疾病如继发性纤溶亢进等；⑥恶性肿瘤患者；⑦自身免疫性疾病者。术后1个月彩色多普勒超声检查示有深静脉血栓形成87例(血栓组)，无深静脉血栓形成92例(无血栓组)。两组性别、年龄、病因分布均具有可比性。本研究已获得医院伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 血浆D-D水平 患者均于术后1、3、7天清晨空腹抽取肘静脉血3 mL，2 000 r/min离心10 min，保留血浆置-20 ℃环境保存，留待检测。采用酶联免疫吸附法检测血浆D-D水平，严格按照Nanopia D-dimer试剂盒说明书操作。结果显示术后1、3、7天血栓组血浆D-D水平均高于无血栓组(P均<0.05)。两组术后3天血浆D-D水平均高于术后1天和术后7天(P均<0.05)。见表1。

表1 两组术后不同时点血浆D-D水平比较

注：与无血栓组比较，*P<0.05；与同组术后1、7天比较，#P<0.05。

术后1、3、7天血浆D-D水平预测深静脉血栓形成的ROC曲线下面积分别为0.843(95%CI： 0.773～0.912)、0.933(95%CI： 0.892～0.974)、0.879(95%CI： 0.824～0.934)，最大约登指数法确定的截断值分别为1.92、2.46、1.95 μg/mL。以截断值为界，术后1天血浆D-D水平预测深静脉血栓形成的敏感性、特异性、诊断准确性分别为0.86、0.79、0.82，术后3天分别为0.93、0.85、0.89，术后7天分别为0.87、0.81、0、80。

2 讨论

深静脉血栓的发病机制目前尚无定论，归结其高危因素主要包括遗传、炎症性反应、心血管疾病以及长期卧床等[1,2]。手术后深静脉血栓形成的原因是：①术后患者处于高凝状态；[3];②手术对血管内膜及内皮细胞造成损伤，使血小板黏附并聚集于血管壁[4]；③手术过程中机体部分血液流失致肢体水肿，压迫或损伤静脉，使静脉内的血液流速放缓[5]；④术后机体出现不同程度的炎症反应，其释放的细胞因子以及趋化因子使凝血系统激活而导致血液处于高凝状态[6]；⑤脊柱退行性变手术创伤性较大，患者术后需要长期卧床静养，术后活动受限，使肌肉收缩能力下降，静脉血流速度减慢，血液黏滞度增加[7]。目前，临床主要通过彩色多普勒超声检查或深静脉造影辅助诊断深静脉血栓，但彩色多普勒超声检查对超声医生的专业技术要求较高，且检查时间较长，费用高[8，9]；深静脉造影为介入性检查，有一定创伤性，如果操作不当易增加使血栓形成的风险[10,11]。

血液高凝状态是引起静脉血栓的主要病理基础，因此检测血凝状态对预测深静脉血栓形成有重要意义[12，13]。D-D是存在于血浆中由交联纤维蛋白降解而成的特异性分子标志物，是反映机体凝血状态和纤溶系统功能的主要指标[14]。罗春晓等[15]研究发现，D-D在下肢深静脉血栓患者血液中大量存在，且明显高于健康成年人。余美琴等[16]研究证实，D-D在部分患者血栓发生前就急剧升高。本研究结果显示，术后1、3、7天血浆D-D对深静脉血栓发生均具有较高的预测价值，其中术后3天的预测价值最高，此时D-D的最佳临界值为2.46 μg/mL，ROC曲线下面积可达0.933，敏感性、特异性及诊断准确性均高于其他时点。提示动态检测脊柱退行性变患者围手术期血浆D-D水平可预测深静脉血栓发生。

综上所述，与术后1、7天比较，术后3天血浆D-D水平是预测术后1个月内深静脉血栓形成的最佳时点。

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