选择性神经根封闭术在治疗不典型椎间盘突出症中的定位价值

黄兆钢

（湖北省恩施州中心医院关节外科，湖北 恩施 444500）

本文探究选择性神经根封闭术在治疗不典型椎间盘突出症中的定位价值，为不典型椎间盘突出症的责任节段明确提供理论依据，报道见下文。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次探究对象为2015-08-2016-08于我院治疗手术治疗的具有不典型多节段退变的15例椎间盘突出症患者，入院进行常规CT及MRI检查。其中男性9例，女性6例；年龄最低55岁，最高 72 岁，平均（62.22±3.54）岁；病程最短1年，最长14年，平均（4.65±1.32）年；7例患者神经根性症状合并间歇性跛行，4例患者反复跛行，6例患者有反复的下肢神经根症状；8例症状与体征单侧下肢出现，双侧下肢7例；6例患者跟腱、膝腱反射减弱，2例肌力减弱。

1.2 方法

选择性神经根封闭术：患者俯卧，在C型臂X线机透视下确定穿刺情况。棘突外侧约5 cm处采用腰穿针垂直穿刺，进针选择事先确认封闭的神经根出口方，穿刺至横突下缘与椎体外侧交界处外下方，注意进行S1神经根封闭针尖需穿入第1骶孔，针尾向头侧偏转。待针尖接触神经根时，患者确认该侧下肢表现为放射痛，与所封闭神经根的支配范围基本保持一致。回抽确定无脑脊液及血液抽出，使用1 ml碘海醇注射液进行神经根造影。随后注入1 ml盐酸利多卡因（2%）注射液进行神经根封闭,封闭后马上表现为自臀部向下肢放散的无力感、酸胀感，与所封闭神经根的支配范围基本保持一致。根据患者主诉下肢疼痛缓解情况对神经根的受累情况进行确定。疼痛完全缓解则表明该神经根为责任神经根；疼痛部分缓解说明封闭神经根是其中一条受累神经根，可再次封闭可疑相邻神经根；无疼痛缓解则排除受累可能。

手术方法：手术过程探查椎管内受压节段与选择性神经根封闭术诊断结果是否一致，15例椎间盘突出症患者中8例采用单节段单侧椎板开窗减压术，3例采用单节段经椎间孔椎体间融合术（TLIF），4例采用双节段TLIF术，TLIF术均未使用融合器，采用单纯椎间植骨。

2 结果

2.1 选择性神经根封闭术与MRI诊断准确率比较

手术证实责任节段为8例单侧单节段（5 例 L4、5；3 例 L5-S1），2 例单侧双节段（L4、5及 L5-S1），3 例双侧单节段（1例 L3、4及 L4、5，2 例 L4、5及 L5-S1），1 例双侧双节段（L4、5及 L5-S1），选择性神经根封闭术诊断完全准确，准确率为100.00%,MRI检查误诊5例，将3例单侧单节段诊断为单侧双节段，2例单侧双节段诊断为双侧双节段，诊断准确率66.67%,差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 选择性神经根封闭术与MRI诊断准确率比较（n·n%）

2.2 手术前后JOA评分、VAS评分比较

术后 7 d、1 月、3 月 、6 月 疼 痛VAS评分均显著低于术前，JOA评分均显著高于术前，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

2.3 疗效及并发症

术后6月腰椎动力位片、腰椎CT平扫+重建显示融合节段间有连续骨小梁通过，动力位片显示节段间相对活动＜4 mm，1 例 L4、5腰椎间盘突出症治疗前诊断及治疗后后X线片见图1。无腰椎失稳、内固定物松动、断裂病例，1例切口脂肪液化经简单干预治疗后恢复。

3 讨论

选择性神经根封闭术主要通过神经根疼痛的来源进行责任节段的确定，以神经根管出口处注射局麻药于神经鞘膜内，对相应的神经鞘膜内进行封闭，随后观察患者疼痛缓解或变化情况，以此判断神经根性疼痛的源头[1]。神经根封闭被众多学者证实为确定不典型椎间盘突出症责任节段简单而有效的诊断方法，对腰椎退变形疾病手术方案的制定起到十分重要的作用[2]。选择性神经根封闭术的适应症包括以下：（1）患者主诉非典型的下肢放射痛；（2）影像学检查结果与临床表现不同；（3）MRI表现与肌电图不一致[3]；（4）具有例如联合神经根等不规则的神经分布；（5）手术失败、反复发作并伴有肢体疼痛、跛行；（6）移行椎[4]。作为一种灵敏的诊断方式，该方法可在透视直视下完成，操作简单，对医疗设备要求不高，能准确定位，是当前神经根病变确定的主要诊断手段[5]。同时，神经根封闭还可以消除移行椎、腰椎胸化或骶化等先天发育异常的影响，可靠性高[6]。本探究结果显示，选择性神经根封闭术诊断结果与手术证实责任节段完全一致，而术前MRI检查结合医师的经验诊断的准确率为66.67%,这也证实了选择性神经根封闭术诊断的准确性。根据确认结果，分别采用了减压术、TLIF术等，患者无论从解剖结构还是症状缓解上均取得了较为显著的疗效。

表2 手术前后JOA评分、VAS评分比较（±s）

表2 手术前后JOA评分、VAS评分比较（±s）

注：a表示与术前比较P＜0.05，b表示与术后7d比较P＜0.05，c表示与术后1月比较P＜0.05。

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图1A、B，透视下选择性神经根封闭术确定L4-5为责任节段，图1C、D L4-5，术后6月椎间融合椎弓根钉内固定术后正、侧位X线片显示固定物稳定、无松动。

[1]Staudt M D,Ray A,Hdeib A,et al.Atypical anatomy associated with a lumbar far lateral disc herniation[J].Interdisciplinary Neurosurgery AdvancedTechniques&CaseManagement,2017,8.

[2]刘侃,吴闻文,郭继东,等.多节段腰椎疾病的定位诊断及有限手术治疗[J].中国修复重建外科杂志,2014(05).

[3]Zanette G,Tamburin S.The Diagnostic Value of Nerve Ultrasound in an Atypical Palmar Cutaneous Nerve Lesion[J].American Journal of Physical Medicine&Rehabilitation,2016,95(7):e103.

[4]何丁文,程子韵,魏强强,等.经椎间孔选择性神经根阻滞联合微创小切口手术诊治非典型腰椎间盘突出症[J].中国矫形外科杂志,2015,23(23):2133-2137.

[5]吴添龙,贾惊宇,高贵程,等.神经根封闭联合Quadrant微创系统诊治不典型腰椎间盘突出症[J].中国矫形外科杂志,2014,22(21):1963-1966.

[6]Kuwabara S,Isose S,Mori M,et al.Different electrophysiological profiles and treatment response in'typical'and'atypical'chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2015,86(10):1054.