后外侧植骨融合联合伤椎置钉短节段内固定治疗老年陈旧性胸腰椎骨折伴后凸畸形

王灿亚

（河南省驻马店市解放军第159医院骨科，河南 驻马店 463000）

自2013-02-2015-02，我们收治了22例陈旧性胸腰椎骨折伴后凸畸形的老年患者，均以体位变化性腰背痛为主要表现，采用后外侧植骨融合、伤椎置钉短节段内固定治疗，取得较满意的效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

自2013-02-2015-02，收治22例此类患者，其中男7例，女15例；年龄为55-78岁，平均65.7岁；致伤原因：摔伤15例，扭伤6例，1例无明显原因致伤；其后凸顶点分布于T10-L2，包括T101例、T113例、T126例、L19例、L23例；受伤至本次手术时间为5-33个月，平均16.8个月。其首次治疗方案：2例予PKP手术，8例予卧床制动或支具固定等非手术治疗1个月以上，另12例则未予合理的治疗方案或非手术治疗不足1个月。22例患者均以体位变化性腰背痛为主要表现，以立位或坐位加重、平卧位减轻，均未伴有明显的神经损伤症状。入院时Oswestry功能障碍指数（ODI）为 42.5%-64.6%，平均（52.18±5.69）%；VAS评分为 5.8-7.6分，平均（6.49±0.87）分。内科合并症情况：合并糖尿病2例，冠状动脉粥样硬化性心脏病2例，慢性阻塞性肺疾病1例，高血压3例；骨质疏松情况：所有患者均采用双能X线骨密度仪进行骨量检测，其T值为-4.1～1.3，骨量正常2例，骨量减少8例，骨质疏松12例。

1.2 术前处理

所有患者入院后，完善各项常规检查，评估其手术风险；合并内科合并症者，请相关科室进行会诊，高血压者将其血压控制在160/100 mmHg以下；糖尿病患者将其血糖控制在10 mmol/L以下；慢性阻塞性肺疾病患者术前以血气分析和肺功能检测，判断其肺功能情况；冠心病者予以心电图、心脏彩超检查，评估其心脏功能。

1.3 手术方法

所有患者均采用全麻，俯卧位，以伤椎为中心作后正中切口，逐层切开皮肤、皮下组织，保留棘上韧带和棘间韧带，骨膜下剥离直至良好显露棘突、椎板和关节突关节等后方结构，以C臂机透视确定伤椎。①分别于上、下椎体的两侧椎弓根各置入螺钉，另于伤椎的双侧椎弓根置入长度为30或35 mm的椎弓根钉（其中有2例既往行PKP手术者，仅予跨伤椎螺钉内固定；1例患者的一侧伤椎不完整，仅予单侧伤椎置钉并延长固定节段）。根据患者骨质疏松情况，骨量减少或骨质疏松者在置钉时尽量避免调整钉道。其中有2例重度骨质疏松者，为加强钉道的螺钉把持力，予以骨水泥强化措施。②双侧椎弓根螺钉置入后，安装好预弯的连接棒，应注意不以伤椎矫形为目的，以免过度提拉及前柱撑开，避免螺钉断裂、松动等内固定失败。③植骨床的处理：将伤椎两侧的上、下小关节突植骨床予以楔形处理，将上、下椎板的后外侧去皮质化制备植骨床。④取自体髂骨并修剪良好后，于伤椎的上、下椎板后外侧及上、下小关节突间予以植骨融合。最后安装横向连接器，冲洗切口，留置负压引流管并逐层缝合，术毕。

1.4 术后处理

所有患者术后静脉滴注抗生素2 d进行常规抗感染治疗，视引流量情况酌情于术后1-3 d拔除引流管。术后3-6 d可依据患者自身情况在支具保护下逐渐坐起、下床活动；伴有骨质疏松的12例患者，术后均予以正规的抗骨质疏松药物口服治疗。

1.5 疗效观察

本组患者术后复查站立位的脊柱正侧位X线片，测量其后凸Cobb角改善情况，以及有无出现螺钉松动、钉棒断裂等内固定失败情况；术后采用ODI指数及VAS评分评价其改善情况。

1.6 数据处理

所有数据均采用SPSS 16.0统计学软件进行处理，其中VAS评分、ODI指数、Cobb角等计量数据采用（±s）表示，手术前后比较采用配对样本t检验；以α=0.05为检验水准，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组22例均顺利完成手术，未出现严重的心肺功能障碍等意外情况，无神经损伤等并发症发生；手术时间为1.2-2.2 h，平均1.6 h；术中出血量为80-220 ml，平均160 ml。所有患者切口均一期愈合，无延迟愈合、不愈合和切口感染等并发症发生。患者术后3-6 d出院，平均4.2 d。

术后共20例获得随访，随访时间为10-26个月，平均15.2个月。另2例随访期内死亡，其中1例因冠心病于术后5个月死亡，1例死亡原因不明。随访期间，未见螺钉松动、钉棒断裂等内固定失败。末次随访时，所有患者的VAS评分、ODI指数与术前相比，有显著性改善（P＜0.05），结果见表1所示。其Cobb角在术后即刻与末次随访时，均较术前有显著性改善（P＜0.05），且术后即刻与末次随访时比较，差异无显著性（P＞0.05），见表 2所示。

表1 20例患者手术前后的VAS评分、ODI指数变化情况（±s）

表1 20例患者手术前后的VAS评分、ODI指数变化情况（±s）

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表2 20例患者手术前后的Cobb角变化情况

3 讨论

胸腰段为脊柱的应力集中部位，也是脊柱骨折常见的好发部位。患者胸腰椎发生骨折后，若处理不当，易继发后凸畸形，导致慢性腰背痛甚至伴有神经损伤症状[1-2]。王斌[3]、Yagi[4]等研究表明，脊柱骨折后继发后凸畸形的危险因素包括年龄、骨折的严重程度、治疗方案和骨愈合能力等。

对于仅以腰背痛为主要表现、其后凸畸形程度并不严重，且不伴有明显的神经损伤症状者，应准确判断其症状来源，不应盲目以脊柱截骨矫形手术为主。分析此类患者的腰背痛原因，可能有以下两个方面：一者，其疼痛源于脊柱失稳，因伤椎的缺血性坏死、骨质不愈合及假关节形成，导致椎体内不稳而引发疼痛；或因伤椎上、下关节突退变导致上、下相邻节段不稳，而引起腰背疼痛[5]。此类患者多以体位变化性疼痛为主，以立位或坐位时疼痛加重、平卧位明显缓解，尤其是起床、翻身时疼痛尤为严重。二者，其疼痛因脊柱的矢状面失衡所致，随着后凸角的逐渐增大，局部生理曲度发生了变化，机体为了代偿性维持新的矢状面平衡，其下腰椎生理曲度发生改变，从而导致小关节的应力损伤、椎胖肌肉劳损，从而引起腰背疼痛[6]。此类患者以顽固性疼痛为主，尤其是劳累后疼痛明显加重。

本组22例陈旧性胸腰椎骨折伴后凸畸形者，均不伴有神经损伤症状，且其疼痛以典型的体位变化性疼痛为主，故判断为脊柱失稳所致。此类患者若单纯予以PKP手术治疗，虽然可达到微创、早期伤椎强化的效果，但无益于纠正脊柱失稳，因而我们选择后路伤椎置钉、短节段内固定联合小关节突及椎板间植骨融合手术治疗，该术式虽然对后凸畸形的矫形不显著，但针对性解除了脊柱失稳，术后腰背痛改善明显，患者VAS评分由术前的（6.49±0.87）分降至（2.13±0.65）分、ODI指数由术前的（52.18±5.69）%将至（32.06±5.27）%，均有显著性改善（P＜0.05），具体数据见表1所示。该术式不仅保留了脊柱的稳定性结构，采用伤椎置钉也提高了短节段固定的稳定性。同时，我们针对2例严重骨质疏松者，其钉道采用骨水泥强化处理，避免了术后发生螺钉松动、退钉等并发症。在有效的后柱融合与坚强内固定后，避免了后凸畸形的进一步加重，同时解决了脊柱失稳问题，从而解除了引起腰背痛的症状来源，取得良好效果。但是应注意，该术式也有其局限性。生物力学研究认为，若胸腰椎后凸Cobb角在40°以上时，脊柱有急性不稳的可能，损伤节段在持续的重力载荷下可能会发生崩塌[7]。此类患者需予以有效的矢状面矫形，单纯予以固定融合可能会导致内固定失败。另外，本术式仅适用于解除脊柱不稳所致的腰背痛，对于因矢状面失衡所致疼痛则效果不佳，且无法解决神经损伤的问题。因此，术前应充分检查，参照其疼痛的特点、是否有神经损伤体征以及X线检查结果，判断其致痛原因，以确定是否适合本术式。

[1]吴瑞,杨永军,姚树强,等.陈旧性胸腰椎骨折治疗进展[J].中国中医骨伤科杂志,2015,4:78-80.

[2]田大胜,荆珏华,钱军,等.改良经椎弓根截骨术治疗胸腰段陈旧性骨折伴后凸畸形[J].安徽医科大学学报,2016,51(3):399-402.

[3]王斌,邱勇,朱锋,等.胸腰椎骨折术后并发迟发性后凸畸形的危险因素和后路脊柱缩短术[C].第十三届成人脊柱畸形研讨会论文集.2013:179-182.

[4]Yagi M,Hasegawa A,Takemitsu M,et al.Incidence and the risk factors of spinal deformity in adult patient afer spinal cord injury:a single center cohort study[J].Eur Spine J,2015,24(1):203-208.

[5]Lü G,Wang B,Li Y,et al.Posterior vertebral column resection and intraoperative manual traction to correct severe post-tubercular rigid spinal deformities incurred during childhood:minimum 2-year follow-up[J].Eur Spine J,2015,24(3):586-593.Spine(Phila Pa 1976),2009,34(18):1995-1999.

[7]Knop C,Bastian L,Lange U,et al.Complications in surgical treatment of thoracolumbar injuries[J].Eur Spine J,2002,11(3):214-226.

[6]Masharawi Y,Rothschild B,Peled N,et al.A simple radiological method for recognizing osteoporotic thoracic vertebral compression fractures and distinguishing them from Scheuermann disease[J].