水囊联合大剂量雌激素对宫腔粘连分离术患者子宫内膜功能的影响

王惠芬

(煤炭总医院妇产科，北京 100028)

宫腔粘连是临床上较为常见的妇科疾病，相关研究显示宫腔粘连的发生率可达0.007%以上，且近年来随着人工流产、引产、慢性盆腔炎症性疾病等的发生，宫腔粘连的发生率同样呈现出了明显的上升趋势[1]。宫腔镜下宫颈粘连分解术是目前临床上治疗宫腔粘连的主要方式，可以通过钝性分离粘连带，从而恢复正常月经，促进子宫内膜的修复。但相关临床治疗随访研究显示，宫腔镜术后患者再次发生粘连的概率较高，且月经不调及子宫内膜的修复满意率仍然较低[2]。宫腔镜术后进行辅助用药可以进一步改善宫腔镜的治疗效果，术后应用雌激素可以促进内膜修复和月经的恢复，但对于不同剂量的雌激素用药对比研究不足。本研究回顾性分析2014年4月至2015年6月在本院接受宫腔粘连分离术患者的临床资料，探讨了宫腔镜联合不同剂量雌激素治疗的临床效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2014年4月至2015年6月在本院接受宫腔粘连分离术患者的临床资料。纳入标准：(1)因月经过少、闭经等原因来院就诊，确诊为宫腔粘连，且接受宫腔粘连分离术的患者；(2)无其他系统严重疾病者；(3)无影响临床疗效的其他疾病如内分泌疾病等。排除标准：(1)合并子宫肌瘤、畸形等其他子宫疾病者；(2)术前使用过激素类药物者；(3)临床资料不全者。根据纳入排除标准共纳入患者85例，分为低剂量雌激素治疗组和大剂量雌激素治疗组。其中低剂量雌激素治疗组40例，年龄22～39岁，平均(32.12±4.23)岁；病程1～24个月，平均(13.25±2.35)个月。大剂量雌激素治疗组45例，年龄22～40岁，平均(32.18±4.35)岁；病程1～22个月，平均(13.27±2.86)个月。两组患者在年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 所有宫腔镜术后的患者给予放置12号的folley导尿管水囊5 mL，持续放置7 d后取出，放置水囊期间采用静脉滴注抗菌药物预防感染。对照组采用戊酸雌二醇(德国拜耳公司，J20130009，1毫克/片，21片)，4 mg/d，连续服用21 d；观察组口服戊酸雌二醇片，12 mg/d，连续服用21 d。两组患者在第12天口服达芙通地屈孕酮片(南京扬子江药业有限公司，国药准字：H20048454)，20 mg/d，连续服用10 d，停药7 d后继续第2个疗程，连续治疗3个疗程。采用美国GE公司生产的IU09系列超声诊断仪器进行诊断，探头频率设置为3.5 MHz。采用经腹部超声检测，选择横断面较为清晰的子宫切面，测量子宫内膜厚度。雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)表达的检测采用免疫组织化学进行分析，采用石蜡切片脱蜡至水，切片厚度3 mm，3%双氧水室温孵育5 min。采用去离子水冲洗3次，每次3 min，采用浓度为10%牛奶蛋白(1 g蛋白加入100 mL纯水)封闭，室温孵育5 min，加入ER、PR抗体(鼠来源，南京碧云天生物科技有限公司)，37 ℃孵育2 h；磷酸盐(PBS)缓冲液冲洗3次，每次5 min；滴加辣根过氧化物酶(HRP)标记的二抗(兔来源，购自罗氏检测公司)，37 ℃孵育30 min，PBS冲洗3次，每次5 min，加入NBT/BCIP色剂显色5 min，复染、脱水、透明、封片，镜下观察。

1.3评价指标 治疗3个疗程后，观察两组患者月经恢复情况、再粘连发生率和宫腔形态满意率，比较两组患者B超内膜厚度、激素水平的差异。根据术后宫腔重建满意度评判标准将宫腔形态分为满意、一般满意和不满意，满意率=(满意例数+一般满意例数)/总例数×100%。

2 结 果

2.1两组患者月经恢复情况的比较 大剂量雌激素治疗组患者月经改善率为97.8%(44/45)，明显高于低剂量雌激素治疗组[85.0%(34/40)]，差异有统计学意义(χ2=4.575，P=0.032)。

2.2两组患者再粘连发生率和宫腔形态满意率的比较 结果显示，两组患者再粘连发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.357，P=0.550)；大剂量雌激素治疗组患者宫腔满意率为97.8%，明显高于低剂量雌激素治疗组(82.5%)，差异有统计学意义(χ2=5.797，P=0.016)。见表1。

表1 两组患者再粘连发生情况和宫腔形态满意情况的比较[n(%)]

表2 两组患者B超内膜厚度和激素受体水平的比较

2.3两组患者B超内膜厚度和激素受体水平的比较 结果显示，在黄体中期，大剂量雌激素治疗组患者的子宫内膜厚度大于低剂量雌激素治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)；大剂量雌激素治疗组患者腺上皮和间质细胞的ER和PR表达水平(用PU值表示)均高于低剂量雌激素治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

3 讨 论

子宫内膜炎症、宫颈炎及阴道内菌群的上行性感染等，均可以促进宫腔粘连的发生、发展[3]，从而导致患者出现子宫内膜粘连、月经不调、月经量减少等症状，部分严重的患者可出现继发性不孕等，临床预后不佳。宫腔镜是近年来发展较为迅速的内镜技术，可以在直视的条件下观察子宫内膜粘连的位置及程度，并在内镜下进行粘连的分离，临床效果较为显著[4]。但宫腔镜治疗术后宫腔粘连的复发率仍然较高，有研究显示，宫腔镜分离粘连带术后发生再次粘连的概率可达15%以上，而月经周期延长、月经量减少等的发生率也可上升5%以上，提示了单纯宫腔镜治疗的临床局限性[5-6]。而在宫腔镜术后联合水囊放置可以促进子宫前后壁内膜的分离，避免术后再次发生粘连，同时对于宫腔内的积液可以进行有效的引流，从而降低了宫腔镜术后不良反应及不适症状的发生。

虽然宫腔镜术后放置水囊可以在一定程度上降低宫腔粘连的发生，但无法促进子宫内膜的修复，水囊取出后宫腔粘连的发生率仍然较高[7-8]。戊酸雌二醇可以通过促进子宫内膜腺体和间质成分的增生，从而对于粘连部位基底部的子宫内膜进行修复，恢复正常的月经，并抑制水囊取出后宫腔粘连的发生[9-11]。但部分学者认为低水平的雌激素即可起到明显的子宫内膜修复作用[12]，但也有研究者认为10 mg以上的的雌激素才能抑制宫腔粘连的发生[13]，存在一定的争议。

本研究发现，大剂量雌激素治疗组患者治疗后的月经改善率(97.8%)明显高于低剂量雌激素治疗组(85.0%)，差异有统计学意义(P>0.05)，表明大剂量的戊酸雌二醇可以进一步改善宫腔粘连患者的月经失调症状，促进月经的恢复。大剂量雌激素对于子宫内膜粘连分解部位的内膜腺体刺激作用更为明显，内膜细胞的修复作用更强，在高剂量的雌激素作用下发生了规律的增殖和脱落，月经更为规则。有部分研究前瞻性分析了93例宫腔粘连患者的临床治疗结局，发现12 mg的戊酸雌二醇可以提高15%的月经满意率，并降低月经周期延长或者月经量稀少的发生率[14-15]，这与本研究的结论较为一致。不同雌激素剂量治疗后的两组患者宫腔粘连的发生率无明显差异，但可以发现大剂量雌激素组治疗后的子宫形态恢复更好，满意率更大。需要注意的是，LIU等[14]在研究雌激素修复宫腔粘连患者的临床资料中，并未发现大剂量雌激素可以提高子宫形态改善的临床效果，这与本研究的结论并不完全一致，考虑到样本量的不足、临床资料的收集偏倚等，均可能导致的统计结果的差别。子宫内膜厚度的增加往往提示内膜修复较为理想，而子宫内膜腺体及间质中ER及PR的表达提示雌孕激素受体水平的改善，本研究中治疗后的高剂量雌激素组患者的内膜厚度明显高于低剂量雌激素治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)，而ER及PR的表达也明显上升，提示了受体水平的子宫内膜生理特征的恢复。

综上所述，对于宫腔粘连宫腔镜治疗术后的患者，在放置水囊的同时联合大剂量的戊酸雌二醇治疗，可以提高子宫形态的改善率及月经满意率，可以促进子宫内膜的修复，在临床上具有重要的意义。

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