肩锁关节X线轴位投照的应用研究分析*

胡栢均，高大伟，吴宇峰，林志炯，唐剑邦

(广东省中山市中医院骨三科 528400)

肩锁关节脱位常发于从事运动和体力工作的人群[1-2]。肩锁关节脱位是锁骨远端与肩峰的分离，这种损伤的共同特点是跌倒后肩部最高点着地或肩部最高点的直接撞击[3-4]。根据肩锁关节脱位后肱骨头所处位置的不同，可将肩锁关节脱位分成肩关节半脱位、肩关节前脱位和肩关节后脱位，其常用的分型是按照分离的严重程度分为Ⅰ°、Ⅱ°和Ⅲ°，也可以分为Ⅰ～Ⅵ型，其中Ⅰ～Ⅲ型最为常见，Ⅳ～Ⅵ型少见。本文改良肩锁关节X线轴位投照技术是在常规拍摄肩部前后位X线片和肩部应力负重位X线片的基础上，加拍肩锁关节X线轴位片。比较两组患者肩锁关节脱位的类型及严重程度，记录患者锁骨远端向后移位和三角肌、关节囊、斜方肌、肩锁韧带的损伤情况，总结各种类型脱位对应的损伤，尝试建立一种新型的肩锁关节脱位分型方法。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年6月1日至2016年3月1日在本院骨科病房治疗的30例有明确外伤史、受伤后2周内行手术治疗的肩锁关节脱位的患者。纳入标准：年龄20～60岁；有明确外伤史，肩锁关节疼痛；按琴征阳性；Scarf试验与O′Brien试验阳性；肩部前后位X线片、肩部应力负重位X线片提示肩锁关节间隙增宽、锁骨上抬；患者自愿并签署知情同意书。排除标准：骨折、严重外伤出血。将30例肩锁关节脱位的患者分成两组，常规组和轴位组各15例。常规组男12例、女3例，平均年龄(36.42±9.23)岁。轴位组男11例、女4例，平均年龄(37.28±9.12)岁。两组患者性别和年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 常规组患者拍肩部前后位X线片和肩部应力负重位X线片，轴位组在此基础上，加拍肩锁关节X线轴位片。改良肩锁关节轴位投照方法：患者站立位，双上肢下垂，每侧各拿3～5 kg的重物，上肢内旋，后背紧贴后面的影像板；经肩锁关节垂直于影像板作垂直线，投照球管向足侧倾斜(与垂直线成角25°～30°)；再向对侧倾斜，与垂直线成角15°；中心线对准肩锁关节，拍摄双侧的肩锁关节。比较两组患者肩锁关节脱位的类型及严重程度。记录两组患者X线片上肩锁关节间隙距离、锁骨上抬距离、喙锁间距离和锁骨远端向后移位距离，分析锁骨远端向后移位和三角肌、关节囊、斜方肌、肩锁韧带的损伤情况，与手术中探查的锁骨远端向后移位和三角肌、关节囊、斜方肌、肩锁韧带的损伤情况进行对比，比较两组通过X线片诊断损伤情况的准确性。

2 结 果

2.1两组患者肩锁关节脱位类型比较 常规组患者肩关节半脱位3例(20.00%)，肩关节前脱位11例(73.33%)，肩关节后脱位1例(6.67%)；轴位组患者肩关节半脱位2例(13.33%)，肩关节前脱位13例(86.67%)，肩关节后脱位0例(0.00%)。两组患者肩关节半脱位、前脱位、后脱位比例差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2两组患者肩锁关节脱位严重程度比较 常规组患者肩锁关节脱位Ⅰ型2例(13.33%)，Ⅱ型6例(40.00%)，Ⅲ型7例(46.67%)；轴位组患者肩锁关节脱位Ⅰ型3例(20.00%)，Ⅱ型7例(46.67%)，Ⅲ型5例(33.33%)。两组患者肩锁关节脱位Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型比例差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3两组患者X线和术中记录准确率比较 两组患者三角肌、关节囊、斜方肌、肩锁韧带损伤诊断准确率的差异无统计学意义(P>0.05)。常规组患者锁骨远端向后移位诊断准确率明显低于轴位组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者X线和术中记录准确率比较[n(%)]

3 讨 论

肩锁关节脱位跟肩锁关节解剖特点与作用外力有关。肩锁关节是球窝状关节，肩胛骨关节盂较浅，韧带处及关节囊较薄弱，肩锁关节活动范围大但稳定性差[5]。肩锁关节病理生理脱位机制有直接暴力与间接暴力所致两种[6-7]，以直接暴力多见，力量击打在肩峰上，肩胛骨和肩峰位置下移，作用在肩锁关节导致韧带结构被破坏，力的作用加大，依附于锁骨上的三角肌和斜方肌止点处的肌肉纤维继而撕裂，更严重的会延伸至半月软骨和肩锁关节韧带。过大暴力会使喙锁韧带亦断裂。另外一种导致肩锁关节脱位的间接暴力是跌倒时若肘部与肩部处于垂直的屈曲位置，导致肱骨头向上顶住肩胛盂和肩峰，作用力顺势向后方传导，导致喙锁韧带和肩锁韧带撕裂。

肩关节半脱位患者正位X线片肩胛骨和肱骨头距离发生改变[8]，下部关节间隙较上部关节间隙窄，肱骨头下移一半正对肩胛盂，一半处于肩胛盂下侧。肩关节前脱位包括喙突下脱位、盂下脱位、锁骨下脱位等。喙突下脱位正位X线片肱骨头脱离肩胛盂，向下向内移位至喙突下，肱骨头外展外旋，穿胸位看肩胛盂处于股骨头的后方[9-11]。盂下脱位正位X线片肱骨头脱离肩胛盂，向下向内移位至肩胛盂下，穿胸位看肩胛盂处于股骨头的后方。锁骨下脱位正位X线片肱骨头脱离肩胛盂，向下向内移位至锁骨下。

肩锁关节脱位常用X线片检查包括肩部前后位X线片和肩部应力负重位X线片。随着医学影像技术的快速发展，肩锁关节的X线投照方法也在不断更新[12]。肩部前后位投照法可以针对脱位的肩锁关节提供有效的诊断信息，例如锁骨上抬、肩锁关节间隙增宽等，肩部前后位投照法是所有投照对比的参照。应力负重位X线投照法在增添了肩锁关节脱位投照内容的同时，为医生提供了更加丰富更加准确的诊断信息。若锁骨上抬、关节间隙增宽与喙锁间距增宽程度更大，则诊断更加明确。

目前肩锁关节脱位X线投照主要是肩部前后位X线片和肩部应力负重位X线片，可以观察肩锁关节间隙距离、锁骨上抬距离、喙锁间距离，但无法观察锁骨远端向后移位的情况。本研究通过加拍肩锁关节X线轴位片，可以较好地观察到锁骨远端向后移位的情况。通过术中探查肩锁韧带、喙锁韧带、关节囊、斜方肌、三角肌的损伤情况，结果显示，两组患者三角肌、关节囊、斜方肌、肩锁韧带损伤诊断准确率的差异无统计学意义(P>0.05)。常规组患者锁骨远端向后移位诊断准确率明显低于轴位组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，采用改良肩锁关节X线轴位投照技术，可以观察到过往无法观察到的锁骨远端向后移位情况，提高锁骨远端向后移位诊断的准确率，可在临床中推广使用。

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