持久性隆起性红斑与坏疽性脓皮病合并IgA单克隆丙种球蛋白血症一例

刘璇 陈柳青

430022武汉，江汉大学（刘璇）；武汉市第一医院皮肤科（陈柳青）

患者男，54岁。3年前无明显诱因双侧肘膝关节、双手指关节伸侧出现结节、斑块（图1），于武汉市第一医院皮肤科行皮损组织病理检查（图2），诊断为持久性隆起性红斑。给予秋水仙碱、米诺环素片、氨苯砜等药物治疗，皮疹可好转。3个月前患者头皮、躯干、四肢出现豌豆大小暗红色斑丘疹，部分皮疹出现脓疱、溃疡伴疼痛。患者既往体健，吸烟30余年，日均60支。体检：各系统检查未见明显异常。皮肤科检查：躯干、四肢可见散在豌豆至钱币大小暗红色斑丘疹，左侧胁肋部可见一手掌大溃疡面，溃疡外暗红色水肿边缘（图3），后背可见一蚕豆大糜烂面，少许渗出物，左腋下可见花环状暗红斑。实验室检查：白细胞5×109/L，红细胞3.49×1012/L，中性粒细胞0.61，淋巴细胞0.11，嗜酸性粒细胞0.09。红细胞沉降率33 mm/1 h。外周血涂片：白细胞部分胞质颗粒增多增粗，偶见空泡。免疫功能：IgA 7 230 mg/L（参考值700～4 000 mg/L）、C3 0.88 g/L（0.91～1.80 g/L）。白蛋白0.55，α1球蛋白0.04，α2球蛋白0.016，γ球蛋白0.18，发现异常M带。C反应蛋白23.10 mg/L（0～5.00）。抗中性粒细胞抗体、抗自身抗体、类风湿因子、快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）、梅毒螺旋体明胶颗粒凝集试验（TPPA）、HIV⁃Ab阴性。分泌物培养：粪肠球菌阳性，对氨苄西林、利奈唑胺、莫西沙星、青霉素、替加环素、环丙沙星、左氧氟沙星、呋喃妥因、万古霉素敏感。肝肾功能、尿粪常规未见异常。腹部彩超：肝多发囊肿，肝内实性病灶（肝内血管瘤可能），腹腔少量积液。上腹部CT：肝内多发低密度影；右肾见类圆形低密度影，多为肾囊肿；左肾见直径1.1 cm等密度影，不排除囊性病变；双侧胸腔少量积液。再次皮损病理检查：表皮缺如，真皮全层乃至皮下组织中弥漫、致密以嗜中性粒细胞为主的浸润，偶可见多核细胞，真皮内可见血管炎改变（图4）。诊断：坏疽性脓皮病。诊断：持久性隆起型红斑、坏疽性脓皮病、IgA单克隆丙种球蛋白血症。入院后给予左氧氟沙星0.4 g静脉滴注每天1次，共10 d，后改为青霉素钠400 U静脉滴注每天2次，共5 d、泼尼松片40 mg早25 mg中午15 mg共3 d，后改为地塞米松6 mg静脉滴注每天1次共15 d。局部换药治疗。治疗后患者皮疹逐渐好转，无新发皮损，溃疡变浅。

图1 患者手指关节（1A）、膝关节（1B）、踝关节、跖关节伸侧（1C）可见典型紫红色斑块、结节

图2 皮损组织病理 血管周围可见不等量淋巴细胞及嗜酸性粒细胞浸润，真皮深层可见组织细胞、嗜中性粒细胞、嗜酸性粒细胞呈团块样浸润，伴较多核尘及血管外红细胞（HE×100）

图3 左侧胁肋部可见一约手掌大小溃疡面伴少许脓性渗出物，溃疡外缘暗红色水肿

图4 皮损组织病理 表皮缺如，真皮全层至皮下组织弥漫、致密嗜中性粒细胞为主浸润，偶见多核细胞，真皮内可见血管炎改变（HE×100）

讨论持久性隆起性红斑（erythema elevatum diutinum，EED）是一种白细胞碎裂性血管炎，该类疾病的典型皮损多对称分布在四肢关节伸侧，如膝关节、肘关节、腕关节、踝关节伸侧，也可见于骸骼关节和臀部、手掌、耳或者面部。皮损多为红色至棕红色丘疹、结节、斑块，病程长，皮损渐变硬，在少数情况下，在红色丘疹或斑块上可出现水疱、糜烂、结痂及溃疡［1］。坏疽性脓皮病是一种持续性疼痛性溃疡为特征表现的疾病。EED与坏疽性脓皮病有两个共同点：①在真皮中均有致密的中性粒细胞聚集；②均与某些相同的系统性疾病相关（炎症性肠病、IgA球蛋白血症、骨髓瘤等）。IgA与中性粒细胞性皮病有很强的相关性，可能与IgA、IgA受体或者是特殊的微环境导致分泌单克隆免疫球蛋白的细胞产生更多的IgA有关［2］。治疗上，氨苯砜是一线治疗药物，对80%的病例有效，也可选用糖皮质激素、雷公藤多苷、沙利度胺、四环素、氯喹和烟酰胺等，也可局部封闭治疗和手术切除。

［1］宗文凯,冯素英,赵亮,等.持久性隆起性红斑并发溃疡1例［J］.临床皮肤科杂志,2011,40（11）:692⁃693.doi:10.3969/j.issn.1000⁃4963.2011.11.020.

［2］Szalat R,Monsel G,Le GW,et al.The spectrum of neutrophilic dermatoses associated with monoclonal gammopathy:association with IgA isotype and inflammatory profile［J］.J Am Acad Dermatol,2015,73（5）:809⁃820.doi:10.1016/j.jaad.2015.07.031.