胃间质瘤术后腹部坏疽性脓皮病一例

熊承成 马元平 索祖宇 张念念 蔡亮

443000湖北宜昌，三峡大学第一临床学院 宜昌市中心人民医院皮肤科

坏疽性脓皮病是一种以皮肤反复发生疼痛性红斑、结节、大疱、坏死与溃疡，并伴发热等全身症状和其它器官受累的慢性疾病。可发生于任何年龄，其发病机制尚不明确，大部分认为与免疫异常有关。手术后切口部位坏疽性脓皮病是发生于各种手术切口处的过度反应且持续进展的炎症性疾病，与传统意义上的坏疽性脓皮病有一定的区别。现报道1例腹腔镜下胃部分切除术后发生坏疽性脓皮病的病例。

患者男，50岁。因腹胀伴反酸1月余，加重1周在宜昌市中心人民医院胃肠外科住院，入院后实验室检查：血红蛋白86 g/L，血小板116×109/L，红细胞2.34×1012/L，白细胞3.56×109/L，血生化、凝血功能等无异常，胃镜及CT结果显示胃底新生物，考虑胃间质瘤，既往有骨髓异常增生综合征病史。2016年8月18日行腹腔镜辅助下胃底体部大部分切除术。术后第3天，患者脐周出现4 cm×5 cm红斑，伴疼痛，给予碘伏纱布外敷，无好转。术后第4天，脐周红斑处出现1 cm×1 cm水疱，触痛明显。术后第5天，水疱范围扩大至脐周，疼痛加重，夜间出现高热，最高可达39℃。术后第5～8天，脐周创面扩大至10 cm×10 cm，仍高热，行血培养阴性，皮肤科及烧伤科会诊，均考虑为手术或感染诱发的皮肤刺激反应，给予（哌拉西林他唑巴坦4.5 g每8小时1次）治疗后患者夜间仍有发热，体温39.0℃，创面分泌物培养阴性，血白细胞升高。9月3日再次复查血常规：白细胞31.73×109/L，中性粒细胞计数29.64×109/L，创面扩大达25 cm×15 cm（图1），周边不断有新发水疱。皮肤科再次会诊后，考虑坏疽性脓皮病。皮损组织病理：表皮缺失，真皮可见大量炎症细胞浸润，中性粒细胞核碎裂（图2）。9月6日全院会诊，诊断为坏疽性脓皮病，转院治疗。予以甲强龙80 mg静脉及局部伤口换药，支持对症治疗后，逐渐好转，2月后腹部皮疹明显消退，留有明显瘢痕，泼尼松片15 mg巩固治疗，定期随诊。

图1 术后第15天，患者腹部皮疹融合为25 cm×15 cm溃疡面

图2 皮损组织病理 表皮缺失，真皮可见大量炎症细胞浸润，中性粒细胞核碎裂（HE×200）

讨论手术后坏疽性脓皮病（postoperative pyoderma gangrenosum，PPG）为坏疽性脓皮病独立的分型，是手术切口或创伤后出现的PG表现，一般发生在手术后两周内，平均7 d［1］。PPG发病机制不明，可能与手术切口刺激或牵拉引起细胞活化释放炎症介质有关。本例患者有骨髓异常综合征病史，文献综述中统计PPG与血液系统疾病关联最大［2］，其发病可能因特殊体质和手术切口刺激有关。患者因胃间质瘤行手术治疗，PPG的发生否与间质瘤有关联仍不清楚，也未见有相关文献报道，需要进一步研究。尽管PPG少见，但临床工作者要注意，该病不仅发生在外科，一些妇产科、内科、介入及护理的有创操作也可发生该病。对于个人或有家族性坏疽性脓皮病，有系统性疾病如炎症性肠病、类风湿关节炎、血液系统疾病及自身免疫性疾病的患者，行手术治疗易引起PPG［3］。如确实需要手术，可考虑手术前使用糖皮质激素或免疫抑制剂预防性治疗，减少该病的发生［1］。

［1］Tolkachjov SN,Fahy AS,Wetter DA,et al.Postoperative pyoderma gangrenosum（PG）:the Mayo clinic experience of 20 years from 1994 through 2014［J］.J Am Acad Dermatol,2015,73（4）:615 ⁃622.doi:10.1016/j.jaad.2015.06.054.

［2］Tolkachjov SN,Fahy AS,Cerci FB,et al.Postoperative pyoderma gangrenosum:a clinical review of published cases［J］.Mayo Clin Proc,2016,91（9）:1267⁃1279.doi:10.1016/j.mayocp.2016.05.001.

［3］Zuo KJ,Fung E,Tredget EE,et al.A systematic review of post⁃surgical pyoderma gangrenosum:identification of risk factors and proposed management strategy［J］.J Plast Reconstr Aesthet Surg,2015,68（3）:295⁃303.doi:10.1016/j.bjps.2014.12.036.