改良减张缝合法治疗四肢皮肤坏死缺损的治疗体会

席 勇，王树金，王遥伟

四肢皮肤坏死缺损在创伤骨科中比较常见，可因挤压伤、感染等多种原因所致。皮肤坏死缺损的治疗方法较多，丹阳市人民医院2012年5月—2016年8月采用改良减张缝合法治疗四肢皮肤坏死缺损19例，经随访观察取得满意效果。

临床资料

1一般资料本组19例，其中住院患者13例，门诊患者6例；男性11例，女性8例；年龄21～72岁，平均41.5岁；道路交通伤5例，机器挤压伤14例；干性坏死12例，坏死伴感染者7例；上肢4例、下肢15例；缺损宽度5～11cm，长度6～15cm。

2手术方法患者出现明确皮肤坏死后，首先予清除坏死皮肤及组织，创面缺损处加强换药，若患者经济条件允许可予VSD覆盖创面负压吸引。对于感染创面，常规行分泌物培养，根据细菌药敏试验结果选用敏感抗菌药物治疗，创面新鲜并且分泌物培养提示无菌生长后再行手术。

手术可在局部浸润麻醉下完成，创面较大时可选用腰麻或臂丛神经阻滞麻醉。创面用过氧化氢、生理盐水、碘伏反复冲洗后清除坏死变性组织。向拟缝合皮缘垂直方向，沿皮瓣与筋膜层之间钝性分离，根据需要分离适当距离，用尖刀片将钝性分离的皮瓣刺穿形成网状，小切口长度一般控制在10mm以内，切口方向与皮缘平行，切口左右及前后间距约10mm，且各排切口间相互交错。缝合缺损皮缘时应尽量保证无张力缝合，若张力明显，可在皮瓣张力较大处适当增加小切口，或适当延长小切口长度。术后伤口常规皮片引流，避免皮下形成血肿影响伤口愈合。创面无菌辅料包扎并轻轻加压。典型病例见图1。

3术后处理术后第2天拔除引流皮片，且术后3d每日换药，确保敷料清洁干燥。术后3d选用适当抗菌药物静脉输液预防伤口感染。术后2周左右拆线。

4结果本组患者术后均获门诊随访，随访时间1～6个月，平均1.5个月，伤口均顺利愈合，无伤口感染、裂开、皮瓣坏死等并发症的发生。有3例患者术后出现局部皮肤麻木感，考虑局部皮神经损伤，经3～6个月随访，患者皮肤麻木感好转。2例术后诉缝合处疼痛明显，有紧绷感，予口服止痛药对症治疗，术后2～3d疼痛逐渐缓解，紧绷感明显改善。

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图1 患者男性，62岁，因右大腿内侧挤压伤导致局部皮肤坏死感染。a.经清创换药后遗留直径约6cm皮肤缺损；b.术后创面成功闭合，皮缘张力不高；c.2周后伤口顺利愈合，无感染及皮瓣坏死

讨 论

对于较大面积的皮肤缺损，不宜直接缝合，特别对于感染创面，因为创面边缘皮肤组织水肿，脆性大，弹性差，直接缝合更加困难，如果强行缝合，缝合后皮缘张力大，易坏死，失败率高[1]。传统的减张缝合一般采用平行于皮缘的大切口减压，遗留较大的减张切口，必要时还需再次植皮覆盖，手术复杂，创伤大，增加了患者的痛苦。普通的网状小切口减张缝合，切口深度一般只达到真皮层[2]，皮瓣的拉伸受到限制，对于较大面积的皮肤缺损以及二期缝合的缺损创面往往效果不佳。

采用改良减张缝合法治疗四肢皮肤坏死缺损可以克服直接缝合及传统减张缝合等治疗方法所存在的不足，具有皮瓣拉伸效果好、创伤小、痛苦少、恢复快、美观等优点。首先对缺损皮缘的两侧进行皮瓣与筋膜层间的潜行分离，每侧分离深度约为皮肤缺损宽度的1/2；然后在分离出的的皮瓣上刺出网状小切口，切口深度为皮瓣全层，这样操作使皮瓣游离，拉伸过程中皮瓣形成网状，大大提高了皮瓣的拉伸效果。笔者对宽度约11cm皮肤坏死缺损进行了手术，取得了满意的效果，并且没有出现明显的皮瓣坏死。对于更大宽度的缺损笔者没有更多的经验。而对于皮肤缺损长度的限制可以适当放宽，15cm以内是相对安全的。

本方法简单实用，在治疗四肢皮肤缺损中取得了良好的效果，特别适用于大腿、小腿、上臂等皮下软组织充足部位的皮肤缺损。但在一些特殊部位，如手背、足背处，因为皮肤薄，皮肤面积有限，皮瓣的潜行分离较为困难，且较容易造成血管神经的损伤，需慎用。

[1] 陈燕花，翁雨雄，王锟，等.免打结可吸收线减张缝合伤口在闭合四肢创面中的应用[J].临床急诊杂志，2014，19(12):728-730.

[2] 胡福云，高华，章明慧.网状减张小切口在四肢创伤中的应用[J].医护论坛，2012，19(5):172-175.