老年患者半髋关节置换围手术期隐性失血与功能锻炼的相关性研究

张 勇，鲍 磊，孙小草，冷楠楠，吴伟华，顾洁琼，陆 晶，陈建民，刘国印

随着人口老龄化的进程，与老年相关的疾病日益成为严重的社会公共健康问题。其中，老年髋部骨折已经成为威胁老年人身体健康和影响生活质量的最为常见的一种严重创伤性疾病，短期和长期预后均不佳。研究发现老年髋部骨折1年内病死率可达33%，只有约50%能恢复独立生活，且肢体功能水平也仅能恢复至伤前的25%，而手术治疗者80%以上的患肢功能可恢复满意[1-4]。为提高老年髋部骨折患者的生活质量和预后，手术治疗成为大多数此类骨折的首选[5-6]。人工髋关节置换术是此类患者最有效的治疗方法，能达到稳定关节结构、缓解疼痛、矫正畸形、重建髋关节活动功能、缩短卧床时间、改善生活质量的目的[6-9]。然而，手术的成功并不预示着治疗的全部成功，关节置换术只是给患者创造了一个改善功能的基础条件，关节功能的恢复才是评价手术治疗效果的重要因素。精湛的手术技术只有结合完美的功能锻炼，才能获得最佳效果。因此，在手术成功的基础上尽早进行有效正确的围术期功能锻炼对降低置换后并发症、促进髋关节功能恢复显得尤为重要。研究表明，早期、及时、正确的康复功能锻炼对改善下肢血液循环及防止下肢深静脉血栓的形成有帮助，同时还能缩短卧床时间、增强肌肉力量、改善骨代谢异常及废用导致的骨质疏松和骨萎缩、减少并发症发生、保持关节稳定并促进下肢功能恢复，从而使老年患者重新获得生活自理。关于关节置换围术期康复功能锻炼与隐性失血之间的关系目前鲜有报道，本课题组综合分析笔者医院2010年1月—2015年8月131例因股骨颈骨折行半髋关节置换术的老年患者入院时和术后第5天的血液学指标及围术期功能锻炼方式，以明确早期功能锻炼与关节置换围手术期隐性失血的关系。

临床资料

1 一般资料

纳入131例获得完整随访的股骨颈骨折行初次半髋关节置换的患者进行结果分析。其中男性52例，女性79例；年龄70～90岁，平均81.8岁。纳入标准：(1)新鲜初次单侧股骨颈骨折；(2)首次在硬膜外麻醉下行单侧人工股骨头置换术；(3)24h补液总量<2 000mL；(4)有体重、身高记录。排除标准：(1)受伤至入院时间>24h患者；(2)合并严重肝肾疾病、免疫缺陷疾病、凝血功能障碍及其他血液系统疾病、慢性感染及严重心脑血管疾病；(3)合并其他部位骨折；(4)陈旧性骨折、再次骨折或病理性骨折；(5)术前输血者；(6)资料收集不全患者。

2 评估内容

分别检测所有患者入院时和术后第5天的血液学指标，根据这些指标计算隐性失血量。隐性失血量的计算[10-12]:隐性失血量=总失血量-显性失血量；总失血量=失血总量理论值+输血量(输血量以输入红细胞1U相当于200mL全血计算)；显性失血量=术中失血量+术后出血量。按照平均隐性失血量占总失血量比例将患者分为低隐性失血量组和高隐性失血量组。

应用Gross方程，根据红细胞压积(Hct)计算理论失血总量。理论失血总量= BV×(Hct术前-Hct术后)/Hct平均，BV=K1×H3+K2×W+K3。其中BV:术前血容量(L)，H:身高(m)，W:体质量(kg)；男性患者K1=0.3669，K2=0.03219，K3=0.6041；女性患者K1=0.3561，K2=0.03308，K3=0.1833。

3 治疗方法

3.1一般治疗 所有患者入院后均给予患肢持续皮肤牵引，均由同一组医师在硬膜外麻醉下选用后外侧入路行单侧初次人工股骨头置换术。所有患者均接受相同的围手术期治疗方案，术中预防性应用二代头孢抗生素，术后持续用24h。术后常规留置负压引流管和导尿管，48h内拔出引流管和导尿管。自入院之日起至术前12h应用低分子肝素钠皮下注射(5 000U/d)抗凝治疗，术后12h继续应用，持续至术后7～10d。术后均由同一组医师指导进行主动和被动康复功能锻炼。

3.2功能锻炼 患者术后立即将患肢放在海绵垫内，抬高患肢，防止患肢内旋和足跟受压，并在两腿之间放置2个软枕，使患肢保持15°外展中立位，足尖向上，嘱患者平卧位时保持此姿势。进行康复功能锻炼时将引流管夹闭，以防引流液倒流而引起感染。所有患者术后均进行相同的被动锻炼[腓肠肌被动挤压运动联合使用周期性充气加压装置(IPC)、下肢关节持续被动活动锻炼(CPM)和静脉曲张袜]。

术后麻醉清醒-术后2d的康复功能锻炼：(1)股四头肌等长收缩运动(静力收缩运动)；(2)踝泵运动；(3)踝关节旋转运动；(4)臀肌收缩和外展练习。每个运动保持3～5s，然后放松3～5s，30～50次/组，3～5组/d。

术后3～5d的康复功能锻炼：继续加强前一阶段的康复功能锻炼，并增加一些锻炼项目:(1)股四头肌等张收缩运动(直腿抬高运动)；(2)屈髋屈膝运动；(3)健足、双肘引体抬臀练习；(4)站立位抬腿运动；(5)站立位髋关节外展和后伸运动；以上项目每个运动保持3～5s，然后放松3～5s，30～50次/组，3～5组/d。(6)卧位-坐位-立位转移训练，坐位和立位30～50s/次，3～5次/组，3～5组/d；(7)短距离步行锻炼，5～10min/次，5～10次/d。

3.3实验分组 根据患者术后早期功能锻炼的强度将患者分成两组、少量功能锻炼组：专业康复医师指导下，患者不进行主动功能锻炼或进行的主动功能锻炼低于正常强度(每组康复运动所进行的强度和数量均未达标或进行正常强度的功能锻炼运动项目<所有功能锻炼项目的1/2)；正常功能锻炼组：专业康复医师指导下进行正常强度的主动功能锻炼。

4 统计学分析

应用SPSS 18.0统计软件进行分析，两组间比较采用独立样本t检验，两者间的相关关系采用直线相关分析，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

所有患者总失血量平均为(964.05±284.92)mL，

占原血容量的23.23%；隐性失血总量平均为417.86mL，占总失血量的43.34%。不同功能锻炼手术患者围术期失血相关指标(总失血量及其占原血容量比例、显性失血量、隐性失血量及其占总失血量比例、高隐性失血量发生率)，少量功能锻炼组和正常功能锻炼组患者的平均年龄差异均无统计学意义(P>0.05)；正常功能锻炼组患者的总失血量及其占原血容量比例、隐性失血量及其占总失血量比例、高隐性失血发生率均明显低于少量功能锻炼组，差异有统计学意义(P<0.05)；正常功能锻炼组患者的显性失血量轻微低于少量功能锻炼组，但差异无统计学意义(P>0.05)。根据平均隐性失血量占总失血量的比例将患者分为低隐性失血量组(<43.34%)和高隐性失血量组(≥43.34%)；有52例患者发生高隐性失血，其中少量功能锻炼组33例，正常功能锻炼组19例，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同功能锻炼方式患者围术期失血量的比较

讨 论

临床工作中经常发现髋部骨折患者入院时血红蛋白水平并不能反映失血的真实状态，一些患者术前和术后出现严重贫血，且贫血程度与关节置换术中失血量并不相符。针对此种现象，国内外学者开始观察并认识到这可能与骨折本身及手术造成的隐性失血相关[10-11,13-14]。关节置换围术期的隐性失血是髋部骨折术后常见的并发症，也是一个重大隐患，临床医师一旦对其认识不足，很容易出现严重后果。当机体出现大量隐性失血时，即进入休克的微循环缺血低氧期，若不能及时纠正，会导致隐性失血进一步加重，从而导致血红蛋白降低，机体免疫力和抵抗力下降，营养蛋白丢失，周围组织肿胀，康复周期增加，住院时间延长，经济负担增加，贫血、压疮、坠积性肺炎、肺栓塞和下肢深静脉血栓等并发症的发生率增加[11,13]。随着人们对隐性失血认识的不断深入，预防髋部骨折术后隐性失血成为临床工作的重要组成部分。

虽已证实关节置换术后早期适当的康复训练，可促进患肢血液循环、减少围术期并发症、恢复关节稳定性、防止关节脱位并降低假体松动率，但涉及此类患者在围手术期间的功能锻炼及其与隐性失血之间的关系国内外尚鲜见报道。本课题组研究了南京中医药大学附属八一医院老年髋部骨折患者围手术期隐性失血的发生情况，对围手术期间功能锻炼与隐性失血之间的关系进行了研究。

本实验根据功能锻炼的强度将患者分为少量功能锻炼组和正常功能锻炼组，主要研究围手术期隐性失血量、高隐性失血发生率与功能锻炼之间的关系。研究发现：所有患者的总失血量平均为964.05mL，占原血容量的23.23%；隐性失血总量平均为417.86mL，占总失血量的43.34%，此结果与国内外相关研究结果相符[10-11,15]。总失血量及其占原血容量比例、隐性失血量及其占总失血量比例、高隐性失血发生率均随着功能锻炼强度的增加而逐渐降低。此外，笔者还发现，功能锻炼的增加还会导致围手术期显性失血量的增加。然而，统计学分析发现，少量功能锻炼和正常功能锻炼的显性失血量比较差异无统计学意义。因此，综合以上结果，笔者认为，关节置换术后早期正常强度的功能锻炼能够有效预防并减少围手术期的总失血量和隐性失血量。

有关功能锻炼导致关节置换术后围手术期隐性失血量减少的确切机制，目前研究结果尚不十分明确。由于关节置换以老年患者居多，结合临床病例分析，笔者认为其机制可能有以下几点[13-18]：(1)老年患者毛细血管床调节能力差，伤后组织间液不能及时回流入血管补充循环量；而早期、及时、正确的康复功能锻炼能够增强肌肉力量,改善下肢血液循环,防止下肢深静脉血栓的形成，进而促进组织间隙及积留在关节腔内的渗血和渗液回吸收，减少隐性失血。(2)老年患者血浆中凝血因子浓度高，凝血物质及凝血因子活性增高，纤溶系统活性减弱，血液处于高凝状态，术中出血尚未彻底流出时便迅速凝固并积存于关节腔和组织间隙中；而适当的功能锻炼能够促进下肢血液循环，促进血肿吸收，进而减少隐性失血。(3)功能锻炼能够提高机体免疫力和抵抗力，加快血红蛋白、营养蛋白的恢复，从而减少组织渗血，降低隐性失血。

考虑到老年患者围术期康复功能锻炼对骨科术后高隐性失血、功能恢复和并发症的影响，围手术期的康复功能锻炼应引起骨科临床医生的足够重视。笔者认为，对于老年股骨颈骨折患者，术中严格掌握无菌原则，实施血流动力学和血容量优化措施，减少术中出血，缩短手术时间。术后应该在专业康复医师指导下，尽早行肌力训练及关节活动度锻炼，进行正常强度的主动康复功能锻炼并联合使用腓肠肌被动挤压运动、静脉曲张袜、IPC和CPM等被动功能锻炼，原则为由易至难，由轻到重，由被动到主动，强度以患肢能接受为佳，循序渐进，持之以恒，切勿操之过急。如此这样，不仅能有效减少围手术期并发症，使患者能够更安全平稳地度过围手术期，也为医生对此类患者的干预措施及干预时机提供了有益的参考，从而尽可能地预防并减少关节置换围手术期的高隐性失血并改善患者的关节功能状态。

[1] Haentjens P,Autier P,Barette M,et al.Survival and functional outcome according to hip fracture type: a one-year prospective cohort study in elderly women with an intertrochanteric or femoral neck fracture[J].Bone，2007，41(6):958-964.

[2] Roche JJ,Wenn RT,Sahota O,et al.Effect of comorbidities and postoperative complications on mortality after hip fracture in elderly people: prospective observational cohort study[J].BMJ,2005,331(7529):1374.

[3] Simon P,Gouin F,Veillard D,et al.Femoral neck fractures in patients over 50 years old[J].Rev Chir Orthop Reparatrice Aappar Mot,2008,94(S6):S108-132.

[4] Jain R,Basinski A,Kreder HJ.Nonoperative treatment of hip fractures[J].Int Orthop,2003,27(1):11-17.

[5] Ho CA,Li CY,Hsieh KS,et al.Factors determining the 1-year survival after operated hip fracture: a hospital-based analysis[J].J Orthop Sci,2010,15(1):30-37.

[6] Miyanishi K,Jingushi S,Torisu T.Mortality after hip fracture in Japan: the role of nutritional status[J].J Orthop Surg,2010,18(3):265-270.

[7] Sierra RJ,Mabry TM,Sems SA,et al.Acetabular fractures: the role of total hip replacement[J].Bone Joint J,2013,95-B(110Suppl A):11-16.

[8] Cram P,Lu X,Kaboli PJ,et al.Clinical characteristics and outcomes of medicare patients undergoing total hip arthroplasty,1991-2008[J].JAMA,2011,305(15):1560-1567.

[9] Nikkel LE,Fox EJ,Black KP,et al.Impact of comorbidities on hospitalization costs following hip fracture[J].J Bone Joint Surg(Am)，2012，94(1):9-17.

[10] Foss NB,Kehlet H.Hidden blood loss after surgery for hip fracture[J].J Bone Joint Surg(Br)，2006，88(8):1053-1059.

[11] Smith GH,Tsang J,Molyneux SG,et al.The hidden blood loss after hip fracture[J].Injury,2011,42(2):133-135.

[12] Yasunaga H,Tsuchiya K,Matsuyama Y,et al.High-volume surgeons in regard to reductions in operating time,blood loss,and postoperative complications for total hip arthroplasty[J].J Orthop Sci,2009,14(1):3-9.

[13] Liu X,Zhang X,Chen Y,et al.Hidden blood loss after total hip arthroplasty[J].J Arthroplasty,2011,26(7):1100-1105.

[14] Li B,Wen Y,Wu H,et al.The effect of tourniquet use on hidden blood loss in total knee arthroplasty[J].Int Orthop,2009,33(5):1263-1268.

[15] Kumar D,Mbako AN,Riddick A,et al.On admission haemoglobin in patients with hip fracture[J].Injury,2011,42(2):167-170.

[16] 吴宏扬,樊艳梅,杨建祥,等.术中关节腔注射氨甲环酸与肾上腺素对老年全膝关节置换术后出血的影响[J].创伤外科杂志,2017,19(11):840-843.

[17] 高天君,杨达宇.围手术期不同抗凝药物对高龄股骨粗隆间骨折隐性失血和深静脉血栓的影响分析[J].创伤外科杂志,2012,14(3):244-246.

[18] 姚龚,于沈敏,蔡兵,等.老年股骨粗隆间骨折髓内和髓外固定治疗显性及隐性失血量的初步分析[J].创伤外科杂志,2014,16(6):484-486.