闭合性胸腹联合伤的特点及治疗

滕继平，杨志胤

闭合性胸腹联合伤(closed combined thoracoabdominal injuries，CCTI)是指在钝性暴力致伤下同时发生膈肌破裂，累及膈肌毗邻胸、腹两大体腔及其体腔内多个脏器的损伤，且胸腹部没有与体腔相通的开放性伤口。CCTI占严重胸部损伤的4%～7%，占严重腹部损伤的22%[1-2]，大多数为交通事故引起，其次是高处坠落、塌方、爆震或挤压等。相对于不伴有膈肌损伤的闭合性胸腹多发伤，CCTI是一种伤情更为复杂、严重、诊治困难且病死率高的多体腔损伤(multiple body cavity through injuries)。严重者胸腹部症状相互叠加可合并发生胸、腹腔急性出血，出现失血性休克、创伤性血气胸、纵隔移位、创伤性膈疝、呼吸和循环功能障碍等，易导致患者严重的生理紊乱，伤情发展迅速而危及生命。文献报道，CCTI病死率高达13%～20%，严重并发症发生率为27%～43%[3]。逐年增多的交通事故导致CCTI的发生率和病死率居高不下，提高其诊断准确率和救治成功率是当前急诊创伤外科的任务和难点。为此本文阐述了CCTI诊治特点，以期为临床治疗提供参考。

1 CCTI的致伤机制及临床特点

与穿透伤不同，钝性伤引起的膈肌破裂是间接损伤，发生机制尚不完全清楚。有学者[4]认为创伤动力方向由上而下，胸腔在直接暴力作用下，胸廓尤其是下胸部受挤压而变形、扭曲，形成对膈肌的局部牵扯和剪力，使之破裂或沿止点处撕脱，其理论依据是CCTI常合并有同侧或双侧的多发性肋骨骨折、创伤性血胸、血气胸、肺裂伤、肺挫伤、肝脾裂伤等。多数学者[5-6]认为是胸腹腔压力差机制：平静呼吸时胸腔内为负压，腹腔内为正压，压差为7～20mmHg，深吸气时可达100mmHg以上。当强大的钝性暴力作用于胸腹部，巨大作用力使腹内压急速增加，也使膈肌横跨的自然长度突然变短,而与此段长度相垂直的方向使膈肌突然拉长,膈肌上下径位置的瞬间改变产生了一定的剪应力作用于膈肌薄弱部位而导致抗牵拉力较薄弱的膈肌中心腱破裂,腹腔内压力产生的冲击通过破裂处直接损害腹腔脏器。临床中膈肌撕裂引发出血的同时，胸、腹腔损伤，腹腔内脏(胃、横结肠、脾脏、肝脏、网膜等)可疝入胸腔形成创伤性膈疝，肺受压萎陷，纵隔移位，严重影响呼吸循环。这一机制可解释约33%的CCTI患者没有肋骨或胸骨骨折，以及右侧膈肌因有肝脏起缓冲作用而发生破裂机会远少于左侧。

CCTI导致人体胸、腹两大体腔损伤后,一方面患者胸部损伤引起的肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、膈肌损伤及疼痛、连枷胸反常呼吸等直接使呼吸运动受限,另一方面创伤性膈疝后疝入胸腔内的腹腔脏器进一步压迫肺组织，易发生肺不张、纵隔移位，这两方面均会影响呼吸功能，甚至发展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。循环方面：胸内或腹腔内脏器、血管损伤引起的活动性出血引发失血性休克；心脏损伤或心脏压塞、张力性气胸、纵隔移位及腹膜后巨大血肿等以上多因素叠加可造成严重的循环功能障碍，诱发心力衰竭、心跳呼吸骤停。CCTI 患者胸腹部症状和体征常相互叠加和影响,致临床表现严重而复杂。部分患者出现休克与所记录的失血量不成比例，呼吸障碍的程度与胸部损伤影像表现严重程度不成正比，可出现短期内病情急剧恶化甚至心跳呼吸骤停。因此，CCTI救治过程中必须保持高度的警惕，密切监测生命体征。

2 CCTI的临床诊断难点

与锐性伤导致的胸腹联合伤不同，CCTI没有明确的伤道入口,发生机制的复杂性致使初始受力部位的体表损伤与体内脏器受损部位可能不相对应。患者同时合并多部位损伤,导致症状、体征相互掩盖，出现失血性休克及呼吸障碍时,CT、MRI 等有重要价值的检查无法进行,急救时医生往往更关注抗休克、开放气道、实质性脏器破裂出血的诊断，故较易导致误诊、漏诊。Shah等[7]分析了23位作者的国外文献共计980例患者，发现CCTI膈肌破裂和创伤性膈疝手术前的漏诊率高达43.6%，其中41.3%在术中、死亡尸检后确诊，2.3%在初次受伤后6个月以上得到确诊。胸腹联合伤的早期诊断应详细询问病史,对于生命体征不稳定的患者在积极抢救的同时再进行必要的检查,如床边胸腹部X线、B超、胸腹腔穿刺等必不可少。对于胃、肠等明显疝入胸腔的左侧CCTI,床边胸腹部X线、B超是术前诊断的重要工具。对于有条件行CT检查的患者，螺旋CT薄层胸部+全腹部扫描，数字化二维三维图像重建是术前诊断胸腹联合伤最可靠的工具，可以明确胸腹脏器及骨骼的损伤情况，且从不同视角明确膈肌损伤的情况。有学者报道[8]CT重建后诊断CCTI的灵敏性可达92%，特异性为88%；MRI不适用急诊，但对于膈肌损伤后病情平稳的择期患者，特别是右侧膈肌破裂的延迟诊断患者，在T1加权向可较清晰地显示膈肌损伤，对于CT诊断困难的患者可行MRI检查。

需要注意的是，对于肋骨裂隙性骨折及大血管、心脏未发现明显损伤的伤情，在存在进行性血胸及失血性休克难以用胸伤解释时,应考虑膈肌的撕裂伤出血或腹腔脏器出血经膈肌裂口进入胸腔的可能；反之,胸腔积血亦可经膈肌裂口流入腹腔而漏掉血胸的诊断。如果胸腔引流发现粪便、胆汁、胃内容物、网膜组织,则可以确定为膈肌损伤。对于术前无条件进一步确诊的患者，术中胸、腹腔镜探查在胸腹联合伤的应用不仅可以明确诊断．还可以同时进行手术治疗。

3 CCTI的治疗

3.1早期急救治疗 CCTI患者大多病情危重，不同程度地存在低血容量性休克问题。资料统计，患者失血量500～30 000mL，平均每例失血量6 827mL，院前约10%患者必须进行气管插管、体液复苏[9]。体液复苏是抗休克的重要手段，晶体、胶体和浓缩红细胞、血浆是目前临床常用液体。但研究指出在手术控制出血前宜限制晶体液，且对于活动性出血未得到有效控制的休克患者的抢救，液体复苏维持收缩压在50～60mmHg,时间在30min内,患者大多可以耐受,但限制性复苏随着时间延长风险逐渐增高。有研究[10]显示，伤后立即大量晶体输液组的病死率、ARDS发生率和肾功能衰竭发生率均高于延迟输液组或限量输液复苏组。需要注意的是对于CCTI患者，在积极抗休克同时应同步安排快速行床边各项检查，但不可为了追求某项检查延误手术时间，积极术前准备，胸外科、普外科共同协作判断病情，初步诊断后及时安排手术止血。血气胸时行床边胸腔闭式引流，不能等待进入手术室再行胸腔闭式引流。胸腔闭式引流是治疗血气胸所致的呼吸功能紊乱的重要手段，同时可以观察出血量及漏气情况辅助评估伤情，为手术入路的选择提供帮助。更为重要的是不能等休克纠正后再行手术，以免丧失抢救时机。对于凶险的大出血导致的休克，在活动性出血未得到有效控制的前提下，快速输血补液无法纠正休克。对于重症患者，及时气管插管开放气道，保证通气，液体复苏，心脏损伤及心脏压塞患者必要时在急诊科紧急开胸心肺复苏。迅速止血，恢复组织灌流；抢救过程中，早期生命支持显得尤为重要。

3.2麻醉方式 对有少量气胸的患者,手术麻醉前最好放置胸腔闭式引流管。因为即使术前少量气胸，但肺破裂口在麻醉正压机械通气过程中随时可能产生气胸增多、张力性气胸、纵隔气肿，严重者导致心脏停搏。术前4h内进食及腹腔探查需提前放置胃管行胃肠减压以防麻醉诱导时出现呕吐误吸引起窒息危及生命。对于经腹腔入路探查及胸腔出血不多的开胸手术可采用单腔气管插管,插管困难及存在口腔颌面外伤等影响插管时，不建议反复尝试插管，以防插管过程中出现意外及耽误手术时间,应立即行气管切开。如术前观察气道有出血且出血量较多，怀疑气管损伤或较严重的肺撕裂伤时,必须改用双腔插管麻醉,以防在搬动体位或手术探查过程中患侧呼吸道内的血液流向对侧,堵塞气道造成窒息。如术前预判失误未插双腔管，发生上述紧急情况应立即吸出气道血液，放平体位实施抢救，有条件者可采用纤支镜引导下支气管球囊封堵器暂时堵住患侧呼吸道，继续完成手术。对于拟行胸腔镜探查者须用双腔插管麻醉，或单腔插管加支气管球囊封堵，诱导过程中严密观察血压变化趋势，请手术医师做好心肺复苏准备。CCTI患者在麻醉前如果没有很好地纠正低血压或低血压时间持续30min以上，在全麻诱导过程中由于血压进一步下降,极易导致突发心脏停搏。对于肝脾实质性脏器破裂出血和胸部血管出血，自体血回输设备的使用有利于及时补充血容量及节约血液资源。

3.3手术顺序及入路的选择 CCTI作为一种特殊的胸腹腔损伤，如何正确合理的安排手术处理顺序及入路非常重要，但实际操作中十分困难。目前公认的原则是胸部创伤严重(如进行性血胸、疑有心脏大血管损伤等活动性出血、张力性气胸、气管或支气管断裂等严重血气胸情况)，先开胸处理胸部创伤；腹部创伤严重(如肝、脾、大血管损伤活动性出血，腹腔内空腔脏器破裂、腹膜炎体征明显)而胸部创伤较轻时，胸部仅作胸腔闭式引流，优先剖腹探查处理腹腔内脏器损伤，根据胸腔引流量再决定是否开胸探查；胸部、腹部创伤均严重，同时分别开胸、开腹处理胸、腹内损伤。对于损伤的脏器,应采取最简单有效的术式处理破损的脏器,在有效控制出血的前提下尽量保留脏器，一方面节省手术时间避免延误伤员的救治，另一方面保留脏器有利于减少不必要的伤残。

临床操作中多数学者主张对于左侧CCTI优先开胸探查时，处理完胸腔内脏器的止血及修补、循环功能和呼吸紊乱纠正后可扩大膈肌裂口，经打开的裂口探查腹部脏器受损情况，可同时完成左上腹脏器的修补或切除，而后回纳腹腔脏器修补膈肌，无需另行开腹。对于右侧CCTI，肝顶部破裂时经腹部修补暴露不佳，也可经右侧开胸扩大膈肌裂口修补肝脏及膈肌以避免开腹。胸腹部联合切口虽然对术后呼吸有一定影响，但对于需要同时开胸、开腹的紧急情况，可以实现迅速暴露、快速探查明确出血部位后采取有效措施阻断出血部位血供，避免血容量进一步损失，有利于缩短手术时间，提高抢救成功率。

3.4损害控制外科技术在CCTI中的应用 “损害控制”外科技术适用于伴有严重失血性休克、术前或术中严重代谢紊乱的创伤患者，其包括三个连续程序：(l)控制出血和污染的有限手术；(2)外科重症监护室的复苏；(3)再次确定性手术。CCTI实施该技术的指证主要有：首先必须胸腹伤收缩压<90mmHg；胸部创伤超声提示心包积液；超声腹穿腹内积血；合并闭合或开放骨盆骨折、降主动脉破裂；合并肝、脾或食管胃底部的大出血。胸腹联合伤损害控制手术的进展[11]包括：(1)肺破裂致命大出血损害控制：Debakey主动脉钳阻断肺门或捏住肺门进手术室止血；应用吻合器切断缝合损伤血管或肺叶切除；(2)心脏创伤致命大出血损害控制：采用6mm宽的皮肤吻合器在急诊室或手术室控制心脏小伤口或心脏破裂出血，而不用手指压迫控制出血，然后在吻合部位采用Teflon补片进行心脏修补术；心脏大的伤口或破裂可采用Foley球囊插入控制出血；心脏纵轴穿孔或明显破裂，流入道阻断是避免心肺分流惯用的技术；(3)肝脏大出血的控制：包括选择性血管结扎的肝切除术、选择性血管结扎肝切除清创术和快速肝切除清创术，压迫或填塞的方法有球囊导管压迫、可吸收网片填塞和肝周围填塞；(4)脾脏Ⅲ级以上损害控制：脾脏切除仍然是损害控制时最安全的选择；(5)腹腔内大静脉损伤，推荐采用Allice 钳闭合止血后连续缝合法。

4 小结

由于CCTI的特殊性且涉及多个外科专业，目前仍有很多从事急诊创伤的医师对该病缺乏系统的了解，并与闭合性胸腹多发伤存在混淆。因此，努力提高对该病的认识，改进复苏技术，提倡多学科合作，提高快速诊断准确率和减少手术遗留损伤发生率是今后急诊创伤外科迫切的任务。

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