可溶性尿激酶型纤溶酶原激活物受体在预测结肠破裂术后脓毒症及评估预后的作用

闵 安,项和平，李 贺，高 明，付 锐，程 俊，汪海平，王召华，王 伟，尹纯林，葛魏巍，孙远松，姜大同

随着现代社会的发展，腹部创伤患者逐年增加，其中结肠破裂在整个腹部创伤患者中比例较高，结肠中细菌含量多，因此患者术后的腹腔感染发生率居高不下[1]，由此引发的脓毒症及脓毒性休克是导致术后患者死亡的重要因素。可溶性尿激酶型纤溶酶原激活物受体(suPAR)是尿激酶型纤溶酶原激活物受体(uPAR)的可溶形式。uPAR是一个单链膜糖蛋白，以糖基化磷酯酰肌醇锚定形式结合在细胞膜表面，在肿瘤、炎症等病理情况下，细胞表面的uPAR表达增高，磷脂酶或蛋白酶的水解作用使得uPAR从细胞表面脱落，释放入外周循环，成为可溶性uPAR，即suPAR，后者在血清、血浆、胸腔积液、腹水等体液中活性水平显著升高[2-4]，检测suPAR水平可以从一个侧面反映细胞分子水平的病理变化[5]。本研究旨在通过监测血清suPAR水平探讨创伤性结肠破裂患者术前血清suPAR水平对其术后继发腹腔感染的预测价值以及患者术后血清suPAR水平对其所继发腹腔感染严重程度的评估意义。

资料与方法

1 研究对象及脓毒症定义

安徽医科大学第二附属医院急诊外科2016年3月—2017年9月收治的创伤性结肠破裂患者55例。排除标准：(1)并存如下基础疾病者：消化道疾病如消化性溃疡、消化道肿瘤；严重腹腔外感染性疾病如尿路感染、肺部感染、丹毒等；免疫系统性疾病；(2)患者早期死亡致使资料收集不全；(3)合并其余腹腔脏器损伤如膀胱破裂、脾破裂、肝脏破裂及胰腺损伤等；(4)术后72h内发生脓毒症患者；(5)受伤时间超过12h。实际纳入本次研究患者55例。根据术后72h之后是否出现脓毒症分为非脓毒症组30例，脓毒症组25例。术后出现以下情况之一者考虑患者出现腹腔感染：(1)有发热、腹痛、腹胀、腹膜炎体征；(2)腹腔穿引流或穿刺液细菌培养阳性；(3)再次手术有化脓性渗出、脓肿形成、组织坏死等腹腔内感染病变存在。对于腹腔感染患者，根据2016年2月在第45届危重病医学年会上，美国重症医学会(SCCM)与欧洲重症医学会(ESICM)联合发布脓毒症3.0定义及诊断标准，进行SOFA评分，若≥2分归入脓毒症组，其余未发生腹腔感染与SOFA评分<2分者属于非脓毒症组；脓毒症组根据其严重程度分为脓毒症与脓毒症休克。最新脓毒症3.0定义为针对感染的宿主反应失调引起的致命性器官功能障碍，诊断标准为感染引起的序贯性器官功能衰竭评价(sequential organ failure assessment，SOFA)评分急性改变≥2分，即“脓毒症=感染+SOFA≥2”[6-7]。脓毒性休克(septic shock)定义为脓毒症合并出现严重的循环障碍和细胞代谢紊乱，为脓毒症的一个亚型，诊断标准为在脓毒症和充分液体复苏的基础上，使用血管升压药才能使平均动脉压维持在65mmHg以上，并且血乳酸≥2mmol/L[8-10]。

2 一般临床资料

入选病例55例，男性37例，女性18例；年龄18～65岁。行结肠一期手术进行破裂修补术+肠切除吻合术共26例；二期手术进行结肠造口术29例，其中死亡10例。

3 标本采集及分析

分别于入院时，术后第24、48、72h采集静脉血5mL(每次2管)；一管离心分离血清，-80℃保存待测，一管用于测定白细胞介素6(IL-6)、C-反应蛋白(CRP)(由该院检验科完成)；并于每次采血时对患者进行APACHEⅡ评分。共采集血标本440管，血清suPAR(试剂盒购自武汉USCN公司)水平测定采用ELISA法。

4 统计学分析

结 果

1 入选患者的一般特性

本研究入选患者55例，根据患者术后是否发生脓毒症，分为脓毒症组及非脓毒症组。两组患者在年龄构成、性别比例、体温、心率、平均动脉压、致伤原因及损伤部位均无统计学意义，仅手术方式差异具有统计学意义。见表1、2。

2 单因素分析

非脓毒症组与脓毒症组比较，两组患者入院时及术后血清suPAR、IL-6、CRP及APACHEⅡ评分差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表3、4。

脓毒症与脓毒症休克患者术后血清suPAR、IL-6、CRP、APACHEⅡ评分结果(表5)，血清suPAR及APACHEⅡ评分随感染严重程度的增加明显升高。

分别作出入院时与术后24h各指标预测术后脓毒症的ROC曲线图(图1、2)，统计各种指标的曲线下面积(AUC)、最佳截断值、敏感度、特异度见表6、7。

表1 两组入院时基本情况

表2 两组入院时病因学差异及手术方式[n(%)]

表3 两组入院时血清suPAR、IL-6、CRP及APACHEⅡ评分

表4 两组术后血清suPAR、IL-6、CRP及APACHEⅡ评分

表5 术后脓毒症及脓毒症休克血清suPAR、IL-6、CRP及APACHEⅡ评分

表6 入院时患者血清suPAR、IL-6、CRP及APACHEⅡ评分预测术后脓毒症的最佳截断值

表7 术后24h患者血清suPAR、IL-6、CRP及APACHEⅡ评分预测术后脓毒症的最佳截断值

图1 术前血清suPAR、IL-6及APACHEⅡ评分预测创伤性结肠破裂患者术后脓毒症的ROC曲线比较

图2 术后24h血清suPAR、IL-6及APACHEⅡ评分预测创伤性结肠破裂患者术后脓毒症的ROC曲线比较

讨 论

据文献提示，由腹部损伤所致肠道破裂继发严重腹腔感染患者，其预后较差，尤其是结肠破裂患者，其术后可继发严重感染，如未及时治疗，常危及患者的生命[11-13]。因此，进行术后早期评估腹腔感染的发生及严重程度对创伤性结肠破裂的患者意义重大。

近几年的研究中，血清suPAR水平被认为与细菌感染的严重程度及病死率密切相关。Huttunen等[14]通过对多种类型的感染患者资料进行Logistic回归分析，发现高水平的suPAR是病死率的独立危险因素,同时分析表明suPAR在感染的早期诊断中也有一定的价值。Kofoed等[15]提出,suPAR是可作为感染性疾病的潜在生物标志物，Yilmaz等[16]亦有类似的发现。目前国内外各种研究均表明通过检测血清suPAR水平的改变可以用来研究多种疾病的发展过程，尤其是关于菌血症的研究已成为热点领域[17]，然而将suPAR应用于创伤后肠道破裂所致脓毒症领域的研究仍较少。

本研究发现，对于脓毒症组患者术前及术后血清suPAR均明显高于非脓毒症组，差异具有统计学意义(P<0.05)；同时四个指标预测术后脓毒症的ROC曲线示，术前及术后24h suPAR的AUC分别为0.873(95%CI:0.773～0.972)、0.867(95%CI:0.765～0.970)，相对应的最佳截断值分别为≥5.89μg/L(敏感度为0.88，特异度为0.87)、≥5.45μg/L(敏感度为0.92，特异度为0.80)(表7、8)。对比可见两个时间点suPAR的预测价值均明显高于IL-6、CRP，略优于APACHEⅡ评分。Giamarellos-Bourboulis与Koch等[18-19]也具有类似的研究结果；因此本研究认为血清suPAR对此类患者术后脓毒症有一定的预测价值。

本研究发现，suPAR与APACHEⅡ评分对于术后脓毒症的严重程度具有显著的区分作用(P<0.05)，而IL-6与CRP则不具备(P>0.05)，因此本研究认为血清suPAR与APACHEⅡ评分对患者术后脓毒症严重程度的评估均具有一定的价值。考虑APACHEⅡ评分在实际操作中比较费时、操作不便，血清suPAR水平测定方法相对简单快捷，因此使用suPAR评估预后则更具临床价值。

本研究还发现，采用一期手术方式的患者术后脓毒症的发生比例明显低于二期手术方式患者，差异具有统计学意义(P<0.05)。这种差异笔者考虑与一期手术方式患者的腹腔污染较轻、手术时间短、创伤小有关。因此对于此类肠道损伤患者,可根据病情，优先考虑腹腔镜探查，减少手术创伤，缩短手术时间，加强腹腔冲洗，以改善患者预后。

此次研究由于时间及条件限制，研究样本量较少，以致本研究结果的代表性不强。考虑腹部创伤患者常常损伤器官较多，术后脓毒症患者的并发症亦复杂，为使研究结果更为精确，因此本研究的纳入标准设定相当严格，只选取了脓毒症患者中特定人群。同时本研究仅作出患者入院时与术后24h预测脓毒症的ROC曲线则是考虑到患者术后经常规抗感染、抑制炎症等治疗后，机体内各种细胞因子、炎症因子发生改变，导致曲线预测准确性降低，因此仅采用入院时与术后24h数据进行ROC曲线分析制图。

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