胸腔镜辅助下形状记忆肋骨环抱接骨板内固定治疗多发性肋骨骨折的临床研究

胡为才，邵换璋，张 全，徐 磊，魏 立，樊清波，代荣钦

多发性肋骨骨折(fracture of multiple ribs，FMR)是强大外力导致的胸部创伤性骨折[1]。与其他骨折相比较，FMR骨折部位多，可戳伤多个脏器，或引发胸壁浮动，严重影响患者的循环及呼吸功能，甚至导致患者死亡[2]。在FMR的治疗上，既往多行胸廓外固定治疗[3]。胸廓外固定治疗FMR尽管具有一定的固定作用，但其稳定性相对较差，且肋骨解剖学复位不完整，不但会导致患者长期胸痛，引发多种并发症，骨折端错位还可损伤肺部及肋间血管、神经[4]。近年来，随着腔镜及内固定技术的不断发展，腔镜下内固定治疗FMR已逐渐成熟。河南省人民医院于2013年1月—2017年6月将胸腔镜辅助下形状记忆肋骨环抱接骨板内固定应用于FMR患者的临床治疗，疗效满意。

临床资料

1 一般资料

2013年1月—2017年6月河南省人民医院收治的FMR患者136例，其中男性88例，女性48例;年龄24～79岁，平均43.38岁；肋骨骨折数：3～9根，平均4.37根；骨折部位：单侧94例(69.12%)，双侧42例(30.88%)；肋骨骨折简明损伤评分(AIS)3～4分，平均3.68分。致伤因素：道路交通伤82例，高处坠落伤34例，砸伤20例；合并伤：肺组织挫伤58例，四肢骨折26例，颅脑损伤21例，其他伤17例；连枷胸7例。纳入标准：经影像学检查确诊为FMR，并明确肋骨骨折部位及损伤情况；多根肋骨断端错位明显；胸廓塌陷、出现浮动胸壁、反常呼吸、连枷胸；疼痛剧烈伴呼吸困难；伴有血气胸者；闭合性骨折；知情同意患者。将上述136例FMR患者依据随机数字表法分为实验组(n=68)与对照组(n=68)，两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经笔者医院伦理委员会批准并备案。

表1 两组基线资料比较

2 方法

2.1实验组 实验组行胸腔镜下形状记忆肋骨环抱接骨板固定治疗。患者全麻插管，取健侧卧位，于患侧腋中线第7或8肋间做切口，切口长约1.5cm，所有患者均置入胸腔镜探查胸腔，若胸腔有积血、积血凝块以及肺裂伤，根据情况进行相应处理。然后胸腔镜明确肋骨骨折部位，根据需要固定的肋骨部位选择小切口，一般长3～4cm，依次切开，显露肋骨骨折两端各2～3cm，行骨折断端复位，恰当选择环抱接骨板(厂商：兰州西脉记忆合金公司；规格：4HL II 12-60H)内固定，于消毒冰水(0～5℃)中浸泡2～3min，将四对齿臂以撑开钳撑开，于肋骨骨折两端妥善固定，外敷热生理盐水纱布使环抱臂收紧，然后以相同方法处理其他肋骨骨折，胸腔镜孔放置胸腔闭式引流后关胸。

2.2对照组 对照组行开胸形状记忆肋骨环抱接骨板内固定治疗。患者全麻，双腔气管插管，取健侧卧位，根据术前胸部CT或肋骨三维重建，取需要固定肋骨的中心切口，切口长6～10cm，逐层切开入胸，撑开肋骨后行胸腔探查。根据探查情况，清除血凝块与积血，依据肺挫裂伤及出血情况进行肺修补等，然后复位肋骨骨折端，恰当选择肋骨环抱接骨板固定骨折断端，操作步骤同实验组，观察胸腔无出血以及肺无漏气后，放置胸腔闭式引流管后关胸。

3 观察指标

观察两组术中出血量、手术时间、术后呼吸机时间、引流管放置时间、住院时间；两组术前、术后7d白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)、C-反应蛋白(CRP)等炎性因子水平；两组术前、术后7d肺活量；两组术前、术后1、3、5、7d疼痛评分；术后肺不张、肺炎发生情况。以酶联免疫法检测IL-6、IL-8，以免疫比浊法检测CRP，检测严格按照试剂盒说明书操作；按照疼痛强度数字评分法对疼痛评分进行测定，以0～10表示不同程度的疼痛，无痛为0，轻度疼痛为1～3，中度疼痛为4～6，重度疼痛为7～10；以术后X线胸片评价肺不张、肺炎发生情况。

4 统计学分析

结 果

1 两组术中出血量、手术时间、术后呼吸机时间、引流管放置时间、住院时间比较

实验组术中出血量、手术时间、术后呼吸机时间、引流管放置时间、住院时间均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2 两组术前、术后7d炎性因子水平及肺活量比较

两组术前IL-6、IL-8、CRP及肺活量比较，其差异无统计学意义(P>0.05)；术后7d，两组IL-6、IL-8、CRP均较术前降低，肺活量较术前增加，差异有统计学意义(P<0.05)；术后7d，实验组IL-6、IL-8、CRP均低于对照组，肺活量高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

3 两组术前、术后1、3、5、7d疼痛评分比较

术前，两组疼痛评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后1、3、5、7d，实验组疼痛评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

4 两组术后肺不张、肺炎发生情况比较

实验组术后肺不张、肺炎发生率分别为4.41%、7.35%，对照组术后肺不张、肺炎发生率分别为14.71%、20.59%，两组术后肺不张、肺炎发生率差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表2 两组术中出血量、手术时间、术后呼吸机时间、引流管放置时间、住院时间比较

表3 两组术前、术后7d炎性因子水平及肺活量比较

组间术前比较：aP>0.05；组内比较:bP<0.05；组间术后7d比较:cP<0.05

表4 两组术前，术后1、3、5、7d疼痛评分比较

表5 两组术后肺不张、肺炎发生情况比较[n(%)]

讨 论

FMR为严重胸部创伤，且多合并血气胸、肺挫伤及其他部位损伤，若患者不能获得快速有效的治疗，常易导致呼吸循环障碍，引发较多的并发症，甚至导致患者死亡[5]。对于FMR的治疗，既往存在着较大的争议，近年来多倾向于微创治疗[6]。

作为微创治疗的重要方式，胸腔镜治疗无需开胸，可有效避免开胸导致的较大创伤，且术野清晰，手术盲区少，能够明确骨折部位，还可避免使用开胸器，避免肋骨错位加重以及肋间血管再损伤[7]。胸腔镜还可有效清除血凝块和积血，修补肺挫裂伤及出血伤口，有利于早期拔除引流管，促进患者康复[8]。此外，胸腔镜治疗不但创伤小，对患者胸腔脏器影响也相对较小，对于术后免疫系统功能的快速恢复、降低术后感染率具有积极作用[9]。形状记忆肋骨环抱接骨板内固定具有低温时任意塑形，常温时恢复记忆状态的特点，这种特点有利于保持其自动抓握能力，稳定固定骨折端，避免骨折端旋转移位[10]。肋骨环抱接骨板内固定还可持续自加压，持续提供抓握抱合力，在为FMR愈合创造良好的力学条件的同时，还可避免内固定松动变形[11]。它相对较薄，能够紧密贴合肋骨表面，固定牢固，且不损伤骨髓腔，缓解术后疼痛，便于术后主动咳嗽，降低肺部感染发生率[12]。此外，它组织相容性、低分子退变性及抗腐蚀性均较为良好，尤为适用于FMR的临床治疗[13]。

临床研究证明，尽管胸腔镜下镍钛内固定治疗FMR可获得较好的疗效，但作为微创手术仍然有一定的局限性[14]。综合相关研究及临床经验，笔者认为胸腔镜下肋骨环抱接骨板内固定治疗FMR的适应证主要包括：(1)肋骨多段骨折或错位明显者；(2)胸廓明显塌陷、畸形，胸壁软化，对呼吸功能、胸壁外观造成严重影响者；(3)伴有血气胸，顽固性胸壁疼痛者；(4)机械通气效果差者；(5)需胸腔探查并可同时行内固定术者；(6)非手术治疗可导致畸形愈合并对呼吸功能造成较大影响、FMR时间2～6d者。此外，若过早手术，患者难以承受手术带来的二次打击，通常需观察2～3d。若过晚手术，骨折部位可生成滋养血管及骨痂，手术极易引发出血及损伤[15]。

牛世海[16]将胸腔镜下镍钛内固定应用于FMR患者的临床治疗，其愈合率达94.29%，胸腔引流时间、术后恢复时间明显缩短，并发症发病率显著降低。向毅等[17]比较胸腔镜下镍钛内固定与常规手术治疗FMR并肺裂伤的临床效果，结果表明，胸腔镜组各手术指标、复查满意率及术后并发症发病率均优于常规组。在本研究中，实验组各观察指标均优于对照组，提示胸腔镜下形状记忆肋骨环抱接骨板内固定治疗FMR较开胸内固定更具优势。

综上所述，胸腔镜下形状记忆肋骨环抱接骨板内固定治疗FMR创伤小，对免疫系统影响小，内固定牢固，骨折端不易旋转移位，便于FMR患者术后康复，值得临床应用。

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