自拟活血通瘀汤联合阿司匹林辅助治疗急性心肌梗死的疗效观察

蒋芙苓 康建保 张云霞△

（1.浙江省温州市中医院，浙江 温州 325000；2.浙江省温州市中心医院，浙江 温州 325000）

急性心肌梗死（AMI）作为心内科常见的急重症，常可危及生命，我国近几年来AMI的发病率呈明显升高趋向，每年新发约有50万人左右，同时现患人数约在200万人［1］。现代医学研究发现，AMI多发生在冠状动脉粥样硬化狭窄的前提下，由于某些诱因致使斑块破裂，使血小板可以凝聚于斑块表面，进而形成血栓，进一步使冠状动脉管腔封闭，使心肌因缺血而坏死［2］。而中医学认为，AMI可归属于“真心痛”范畴，属典型的本虚标实之证，中医治法应遵循“急则治其标，缓则治其本，标本兼治”的治疗原则［3］。本研究旨在探讨自拟活血通瘀汤联合阿司匹林治疗AMI的可行性及对患者血小板最大凝聚率的影响，为AMI预防与治疗提供新的思路与方法。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：西医诊断标准符合我国2015年 《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》［4］以及2012年美国心脏病学会基金会/美国心脏协会 （ACCF/AHA）《不稳定心绞痛-非ST段抬高心肌梗死患者管理指南》［5］对于AMI的诊断标准。中医诊断标准符合《中医内科学》［3］对于气虚血瘀型真心痛的诊断标准。辨证标准：主症心胸部见憋闷样刺痛，活动后加剧，舌质暗淡，有瘀斑或瘀点；次症兼见气短乏力、汗出心悸、脉弦细无力；或兼见心悸不宁、形寒肢冷、脉沉迟无力；或兼见心悸喘促、面色苍白、四肢厥冷、脉疾数无力。纳入标准：两组病例均切合于相应的中医及西医的诊断及辨证标准；呈持续性胸骨后疼痛大于30 min，且不能缓解；相邻2个及以上导联ST段抬高大于0.1 mV（肢体导联）、大于0.02 mV（胸导联）；患者年龄在18周岁以上，且生命体征稳定；近1周内未服用可影响实验结果的药物者；患者及家属均自愿加入本项临床试验。排除标准：近两周的时间内出现过活动性出血者；血压不能得到有效控制或疑似可能出现主动脉夹层者；患有糖尿病且有视网膜病变者；有先天性心脏类疾病或搭桥手术者；合并有明显的抑郁症或严重的嗜酒、吸毒、滥用精神性药物等精神状态异常的患者；合并有严重的其他系统功能障碍者；过敏性体质或多种药物过敏的患者。

1.2 临床资料 选取2016年1月至2017年6月就诊于温州市中医院与温州市中心医院的冠心病AMI患者共计90例，其中男性67例，女性23例；年龄在35～83岁；病程 5～36 h；梗死位置前壁 36例，下壁 17例，前间壁22例，下壁和正后壁15例；合并高血压病74例，血脂异常53例，糖尿病41例。90例患者按就诊顺序编号，再对编号进行随机分组，分为联合组与基础组两组各45例。联合组男性32例，女性13例；平均年龄（63.28±17.62）岁；平均病程（6.31±0.72）h；梗死位置前壁19例，下壁7例，前间壁10例，下壁和正后壁9例；合并高血压病者39例，血脂异常者28例，糖尿病者19例。基础组男性35例，女性10例；平均年龄（61.54±14.73）岁；平均病程（6.03±0.84） h；梗死位置前壁17例，下壁10例，前间壁12例，下壁和正后壁6例；合并高血压病者35例，血脂异常者25例，糖尿病者22例。两组性别、年龄、病程、梗死位置、合并疾病等比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.3 治疗方法 基础组均由同一组经历丰富的高年资医师操作进行经皮冠状动脉介入治疗 （其操作规范参照由中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组、中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会、中华心血管病杂志编辑委员会组织专家组联合颁布的《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》［6］），同时可给予患者相应的治疗，包括支持治疗，绝对卧床休息、吸氧、持续性心电监护、低盐低脂饮食、镇静止痛、调整血容量、再灌注治疗等；常规治疗在入院时给予患者嚼服阿司匹林与氯吡格雷各300 mg，在其后每日口服阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg；对症治疗：可根据病例的具体情况，给予抗心律失常、抗休克、抗泵衰竭等治疗。联合组在基础组的治疗基础上，于术后3 d予自拟活血通瘀汤：桃仁15 g，红花15 g，柴胡5 g，桔梗 5 g，枳壳 5 g，当归 15 g，黄芪 15 g，生地黄10 g，附子 5 g，干姜 5 g，延胡索 10 g，川芎 10 g，牛膝10 g，三七 5 g，甘草 10 g。 每日 1剂，水煎 500 mL，早晚各服1次，每次250 mL。两组均以15 d为1个疗程，在治疗前及治疗后3 d、7 d、15 d分别设立1次随访，共4次随访。

1.4 观察指标 详细记录和分析治疗前与治疗后3 d、7 d、15 d的临床症状及体征变化；临床相关生化指标，其中包括低胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、血浆内皮素-1（ET-1）、一氧化氮（NO）；血小板功能测定［7］；中医证候疗效判定［8］；血、尿、便常规检查等安全性指标的变化，对急性心肌梗死患者经治疗后的恢复情况及对血小板最大凝聚率的影响。

1.5 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用t检验。计数资料以例数和百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后临床相关生化指标比较 见表1。两组治疗 7 d 血清中 TC、LDL、ET-1、TG、HDL、NO 均与治疗前比较均有改善，且联合组改善程度优于基础组（均P＜0.05或P＜0.01）。

2.2 两组各疗程应用不同诱导剂测定血小板最大凝聚率比较 见表2。应用花生四烯酸（AA）诱导剂测定血小板最大凝聚率时，所得结果比应用腺苷二磷酸（ADP）或胶原（Col）诱导剂更敏感；完成全部治疗后，两组均较治疗前改善（均P＜0.05或P＜0.01），同时在经过7 d和15 d的治疗后，联合组血小板最大凝聚率改善程度均优于基础组（均P＜0.05）。

表1 两组治疗前后临床相关生化指标的比较（±s）

表1 两组治疗前后临床相关生化指标的比较（±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与基础组治疗同期比较，△P＜0.05。 下同。

ET-1（pg/L） NO（μmol/L）123.57±9.24 35.26±12.54 112.36±8.16 44.93±13.26 81.78±7.43**△ 61.36±16.84**△治疗 15 d 2.53±0.41**△ 1.17±0.42**△ 1.79±0.38**△ 2.14±0.53**△ 54.32±6.32**△ 84.36±19.23**△基础组 治疗前 5.48±0.92 2.42±0.77 3.63±0.66 1.32±0.33 117.98±9.47 37.19±11.63（n＝45）治疗 3 d 4.89±0.76 2.07±0.61 3.24±0.55 1.45±0.37 108.52±8.02 45.18±12.07治疗 7 d 4.28±0.69*1.91±0.58 2.96±0.48* 1.58±0.46 93.79±7.69*51.72±12.62治疗 15 d 3.63±0.57**1.74±0.58* 2.42±0.44** 1.73±0.42* 78.59±7.15**58.67±13.47*组 别 时间联合组 治疗前（n＝45）治疗 3 d治疗7 d TC（mmol/L）TG（mmol/L）LDL（mmol/L）5.64±0.87 2.36±0.73 3.74±0.68 4.92±0.74 2.11±0.64 3.28±0.57 3.86±0.58**△ 1.62±0.55**△ 2.52±0.43**△HDL（mmol/L）1.24±0.31 1.43±0.35 1.76±0.48**△

表2 两组各疗程应用AA诱导剂、ADP诱导剂及Col诱导剂测定血小板最大凝聚率比较（%，±s）

表2 两组各疗程应用AA诱导剂、ADP诱导剂及Col诱导剂测定血小板最大凝聚率比较（%，±s）

组 别 时 间 AA诱导剂联合组 治疗前 47.68±15.42（n＝45） 治疗 3 d 42.63±14.26治疗 7 d 21.42±11.63**△治疗 15 d 18.43±10.74**△基础组 治疗前 48.53±16.27（n＝45） 治疗 3 d 43.72±14.58治疗 7 d 32.98±13.44*治疗 15 d 29.67±12.19*ADP诱导剂 Col诱导剂51.36±17.98 49.35±16.82 45.13±15.37 43.06±14.69 31.42±13.29**△ 34.58±13.82*△29.47±12.43**△ 32.29±13.68*△52.43±17.12 48.47±16.37 46.82±16.18 42.67±14.23 41.56±14.46* 38.43±15.14*37.64±14.08* 35.83±14.15*

2.3 两组中医证候疗效比较 见表3。联合组治疗总有效率高于基础组（P＜0.05）。

表3 两组中医证候疗效比较（n）

2.4 两组治疗期间并发症及死亡情况比较 见表4。联合组并发症及死亡等总发生率低于基础组（P＜0.05）。

表4 两组治疗期间并发症及死亡情况比较（n）

3 讨 论

AMI主要是发生在冠状动脉粥样硬化狭窄的前提下，由于外界因素刺激致使斑块出现裂痕或破裂，进而形成血栓，导致血管闭塞，最终引发心肌大面积坏死，在临床上多呈剧烈而持久的胸骨后疼痛，且不能完全缓解，常可并发心律失常、心源性休克、心力衰竭等症，危及安全［9］。就目前来说，对于AMI的治疗方式，在条件允许时主要还是以经皮冠状动脉介入治疗为主，其原理主要是通过心导管技术疏通梗阻的动脉管腔，从而恢复心肌的血流灌注，缩小梗死面积，恢复心脏的原有功能［10］。虽然PCI可有效开通梗死的相关血管，但由于患者的血小板最大凝聚率居高不下，仍会有部分血管再次出现闭塞的现象，最终导致梗死的再次发生，给AMI患者的疗效及预后带来不良的影响，故如何提高AMI治愈率与康复率，且降低其不良反应率成为中西医结合治疗方式是否有价值的关键。

AMI可归属于中医学“真心痛”范畴，是典型本虚标实之证，其中本虚是指气血阴阳及五脏亏虚等因素日久而致心脉失养，标实是指寒凝、血瘀、气滞等因素聚集于局部而致痹阻胸阳和心脉，所以在本病的形成与发展的过程中，即可因实而致虚，亦可因虚而致实，虚实夹杂，病情复杂，但一般来说，急性期均以治疗标实为主，辅以补虚之法，标本兼治［3］。中医对AMI治法以活血化瘀为主，再辅以疏肝理气、温补心阳、祛瘀止痛、补气生血、散寒通脉等法，联合应用以达疏通闭塞血管、改善心肌血供、恢复心脏功能等目的。

自拟活血通瘀汤以桃仁与红花为君药，桃仁味苦而甘平，活血祛瘀之力较强，是治疗瘀血阻滞病证的常用药，而红花味辛而温，是活血祛瘀之要药，二者配合以达活血、祛瘀、止痛之效；以柴胡、桔梗、枳壳、当归、黄芪、生地黄、附子、干姜为臣药。其中柴胡、桔梗、枳壳诸药共达疏肝解郁、疏通上下、宽胸理气之效，当归、黄芪、生地黄诸药共达补气生血、养阴清热之效，附子与干姜共达温肾壮阳、袪寒救逆之效；以川芎、延胡索、牛膝、三七为使药，其中川芎、延胡索、牛膝可增强君药活血祛瘀止痛之力，又可引血下行，而三七即可活血又可止血，既能增强君药活血之力，有可防止诸药活血之力过强而致出血不止；以甘草为使药，即可缓解诸药之毒性，又可调和诸药之药效。本方诸药合用，共奏活血化瘀、疏肝理气、温补心阳、祛瘀止痛、补气生血、散寒通脉之功［11］。而且现代药物学研究发现，桃仁中的有效成分具有增强局部血流量、降低血液黏度、改善血液流变学、保肾护肝等作用［12］，附子具有强心、抗炎、镇痛等作用［13］，当归具有调节血管生成、抑制心肌细胞肥大、抗心率失常、抗血小板凝聚、抗动脉粥样硬化等作用［14］，枳壳具有降血压、降血脂、降血糖、抗动脉粥样硬化、抗炎、镇痛等作用［15］，三七中的有效成分具有双向调节血流量及血小板数量等作用［16］，几种中药联合应用，共奏疏通闭塞血管、改善心肌血供、恢复心脏功等作用。

联合组采用中西医结合治疗AMI不论是从临床相关生化指标情况的比较结果分析，还是从中医证候疗效或不良反应情况的比较结果分析，联合组均优于基础组，说明中西医结合的治疗方式更能有效地改善患者临床症状，再加上联合组经治疗后的血小板最大凝聚率要远低于基础组，同时有研究证明，单纯增大抗血小板凝聚剂的药量并不能有效降低血小板最大凝聚率［17］，说明中西医结合的治疗方式更能有效地降低血小板凝聚率，进而减少血管不良事件的发生率。同时因为中药适用范围广，中医辨证个性化等诸多优点，进一步说明中西医结合治疗AMI较单纯的西医治疗手段更具优势，但也存在着诸如辨证不清，药量难以把握，中药药物化学成分复杂等问题，需要广大临床工作者进一步创新和探索。

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