2013—2016年河南中医药大学第一附属医院门诊药房口服抗高血压药应用分析

樊 鑫

(河南中医药大学第一附属医院药学部，河南 郑州 450000)

高血压病是我国最常见的慢性病之一，患病率高，致残率较高，疾病负担较重。世界卫生组织统计资料显示，2012年全球心血管病死亡人数为1 700万人，占慢性病死亡人数的46%；2010年，血压升高已导致940万人死亡和7%的疾病负担，已成为影响全球疾病负担的首要危险因素[1]。目前，对于高血压病的控制方法主要是改变饮食习惯、生活方式等非药物治疗措施和药物治疗措施，其中药物治疗是最有效的措施。抗高血压药品种繁多，且需要长期用药，因此，抗高血压药的管理尤为重要。现对河南中医药大学第一附属医院(以下简称“我院”)近年来门诊药房口服抗高血压药的使用情况进行回顾性调查分析，为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

从我院信息管理系统中提取2013—2016年口服抗高血压药的原始销售数据，包括药品名称、规格、剂型、数量和销售金额。采用Excel软件对门诊药房口服抗高血压药的品种、销售金额、用药频度(defined daily dose system，DDDs)和限定日费用(defined daily cost，DDC)等进行统计、排序，同时结合临床情况进行分析。药品的限定日剂量(defined daily dose，DDD)通过检索世界卫生组织推荐的ATC/DDD系统获得，未收载的药品参考《新编药物学》(17版)[2]中成人常规日剂量的最高值，新药按药品说明书推荐的成人平均日剂量确定。DDDs=某药的总用量(g或mg)/该药的DDD，DDDs越大，表示该药的使用率越高。DDC=某药的年销售金额/该药的DDDs，表示患者应用该药的平均日费用，DDC越大，表示患者的经济负担越重。

2 结果

2.1 各类抗高血压药的销售金额及其构成比、排序

我院口服抗高血压药有钙通道阻滞剂(calcium channel blocker，CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB)、β受体阻断剂、利尿剂和复方制剂6大类，共26个品种，46个品规。2013—2016年，我院门诊药房抗高血压药的销售金额总体呈增长趋势，增长率为16.93%；CCB、ARB的销售金额排序居前2位，且其销售金额构成比均>30%；ACEI的销售金额排序除在2014年居第4位外，其余年份均居第3位，其销售金额构成比约为12%；β受体阻断剂的销售金额逐年增长，其销售金额排序在2016年升至第4位，其销售金额构成比约为10%；复方制剂的销售金额构成比均>10%，但其销售金额不稳定，波动趋势呈锯齿状；利尿剂的销售金额占比基本无变化，约占6%，其销售金额排序一直居第6位，见表1。

2.2 各类口服抗高血压药的DDDs及其构成比、排序

2013—2016年我院门诊药房口服抗高血压药中，CCB的DDDs最高，其DDDs排序一直居第1位，占主导地位；ARB、ACEI的DDDs排序分别居第2、3位，与其销售金额排序一致；β受体阻断剂的DDDs逐渐超过复方制剂，排序由第5位升至第4位；利尿剂的DDDs排序居第6位；CCB、ARB和ACEI的DDDs合计占比>80%，见表2。

表1 2013—2016年我院门诊药房各类口服抗高血压药的销售金额及其构成比、排序Tab 1 Consumption sum and its constituent ratio and sequence of oral antihypertensive agents in outpatient pharmacy in our hospital during 2013-2016

表2 2013—2016年我院门诊药房各类口服抗高血压药的DDDs及其构成比、排序Tab 2 DDDs and its constituent ratio and sequence of oral antihypertensive agents in outpatient pharmacy in our hospital during 2013-2016

2.3 DDDs排序居前10位的口服抗高血压药及其DDC

2013—2016年我院门诊药房口服抗高血压药中，DDDs排序居前10位药品的合计DDDs分别占当年全年口服抗高血压药DDDs的80.55%、82.47%、83.23%和81.77%，包括CCB 4种、ACEI 2种、ARB 2种、β受体阻断剂1种和复方制剂1种。CCB中，左旋氨氯地平的DDDs一直保持较高的增长势头，其DDDs排序也由2013年的第5位升至2016年的第1位，硝苯地平的DDDs呈下降趋势，其DDDs排序也由2013年的第1位降至2016年的第3位，尼群地平的DDDs呈明显下降趋势；ACEI中，培哚普利的DDDs呈增长趋势，贝那普利的DDDs总体呈下降趋势;ARB缬沙坦、替米沙坦，β受体阻断剂美托洛尔和复方制剂厄贝沙坦氢氯噻嗪的DDDs整体呈增长趋势，其DDDs排序相对稳定；利尿剂的DDDs排序未进入前10位，见表3。

3 讨论

3.1 CCB

本调查结果显示，2013—2016年CCB一直是我院门诊使用率最高的口服抗高血压药，其DDDs构成比达39.09%～41.29%，略低于国内其他报道的45%～55%[3-7]，高于美国的25%[8]；CCB的销售金额也逐年增长，其销售金额排序由2013年的第2位跃升至2015—2016年的第1位，表明CCB在我院口服抗高血压药中占主导地位。CCB已被用于临床多年，其卓越的降压效果、广泛的联合降压潜能和优越的心脑血管保护作用使其在高血压病治疗方面占据了重要的地位。CCB中，DDDs较大的品种有左旋氨氯地平、氨氯地平和硝苯地平，均为二氢吡啶类CCB。硝苯地平通过改革为缓控释制剂，其药动学特性有了明显改善，可以保证药物疗效的长效性和平稳性。氨氯地平和左旋氨氯地平为第3代CCB，血浆半衰期长，起效平缓、作用平稳、持续时间久且谷峰比值高，血压波动小。左旋氨氯地平是氨氯地平的左旋体，不良反应发生概率低于氨氯地平，药效为氨氯地平的2倍，是我国自主研发的具有知识产权的抗高血压药，适合我国人群。硝苯地平的DDC虽较低，但其DDDs基本呈下降趋势，可能与左旋氨氯地平的使用量增加有关。

表3 2013—2016年我院门诊药房DDDs排序居前10位的口服抗高血压药及其DDCTab 3 DDC and its constituent ratio and sequence of top 10 oral antihypertensive agents ranked in DDDs in outpatient pharmacy in our hospital during 2013-2016

3.2 ARB和ACEI

ARB和ACEI都通过调控肾素-血管紧张素系统发挥降压作用，且ARB能更为彻底地阻滞肾素-血管紧张素系统，对各种类型的高血压病均有一定的降压作用。除降压作用外，ARB还具有保护心血管、肾脏及改善糖代谢的作用[9-10]，因此，其为高血压病合并糖尿病、心力衰竭及心肌梗死患者的首选药物[11]。4年来，ARB、ACEI的DDDs排序分别稳居第2、3位，DDDs占比分别达24.84%～26.51%、15.63%～18.84%，销售金额排序分别居1～2、3～4位，也是我院使用率较高的口服抗高血压药。ARB的DDDs呈增长趋势，而ACEI则呈下降趋势，可能与ACEI容易引起干咳和血管神经性水肿有关。ARB的品种主要有缬沙坦、替米沙坦和厄贝沙坦，其中，缬沙坦的DDC最高、DDDs最大，可能与我院仅有合资缬沙坦且医师对其的选择倾向大有关。研究结果显示，缬沙坦在降压的同时对男性性生活质量有改善作用[12]。但缬沙坦的DDDs有下降趋势，而替米沙坦、厄贝沙坦的DDDs则呈增长趋势，厄贝沙坦的DDDs增幅尤为明显。ACEI的品种主要有贝那普利、培哚普利和卡托普利。卡托普利的DDC虽然很低，但由于其半衰期较短，临床用量下降，故其DDDs逐年大幅降低。贝那普利的DDDs排序在2013年居第2位，占有一定的市场份额，但在2016年降为第6位，逐渐被左旋氨氯地平、缬沙坦等超越。培哚普利的DDDs在2014、2015年增幅非常明显，分别达26.62%、36.68%，其用于老年患者有一定优势，对原发性骨质疏松症伴高血压病早期骨转换指标有改善作用[13]。

3.3 β受体阻断剂

β受体阻断剂自20世纪60年代起用于降压治疗，但是随着研究的深入，2014年美国成人高血压治疗指南(JNC-8)已经不再推荐其为首选抗高血压药。而2016年欧洲高血压学会《心率增快的高血压患者管理共识声明》指出，对伴心率增快的高血压病患者，没有证据表明应用减慢心率的药物是不安全的，仍可考虑使用β受体阻断剂。国内外心力衰竭指南均推荐收缩性心力衰竭患者使用β受体阻断剂，因此，《高血压合理用药指南(第2版)》[14]建议所有高血压病合并慢性收缩性心力衰竭患者在能够耐受的情况下应使用β受体阻断剂；高血压病合并主动脉夹层患者建议首选β受体阻断剂。也有研究结果表明，β受体阻断剂是高血压病合并冠心病及糖尿病患者的首选药物[15]。我院β受体阻断剂的销售金额排序与DDDs排序保持一致，2013、2014年均居第5位，2015、2016年均居第4位，其销售金额构成比为9.49%～11.5%，DDDs构成比为7.0%～8.3%，整体均呈小幅增长趋势。主要使用的品种有美托洛尔和比索洛尔，美托洛尔的DDDs约为比索洛尔的2倍，可能与美托洛尔的DDC较低，故临床使用较多有关。

3.4 利尿剂和复方制剂

2013—2016年我院门诊药房利尿剂的销售金额排序、DDDs排序均居末位，可能与利尿剂较少单独使用有关。利尿剂的降压作用是肯定的，与其他药物联合应用的降压效果优于足量单药治疗，可能与其降低液体容量有关。我院门诊药房DDDs排序居前10位的药品中，ARB与利尿剂组成的复方制剂厄贝沙坦氢氯噻嗪，两者降压机制不同，疗效互补，ARB可抑制噻嗪类利尿剂所致的肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活和低钾血症等不良反应，利尿剂可减少ARB扩血管时由于肾脏压力利钠机制而引起的水钠潴留。缬沙坦氨氯地平也是我院使用的复方制剂之一，为ARB与CCB的组合，除增强降压效果外，ARB可抑制CCB引起的肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活和下肢水肿等不良反应。复方制剂可提高患者治疗依从性和有效率，是未来高血压病药物治疗的趋势。我院门诊药房抗高血压复方制剂的销售金额构成比与ACEI接近，但DDDs仅约为ACEI的1/2，说明临床对其的选择倾向较低。

《高血压合理用药指南(第2版)》指出，抗高血压药的应用应遵循4个原则：(1)剂量原则，一般人选择常规剂量，老年人从小剂量开始；(2)优先原则，优先选择长效制剂和复方制剂；(3)联合原则，高血压病2级及高危人群需联合用药；(4)个体化原则，根据不同合并症和患者的耐受性给予个体化用药。本调查结果表明，随着高血压病知晓率的提高，民众自我保健意识增强，我院口服抗高血压药的销售金额和DDDs逐年增长，临床优先选择CCB、ARB和ACEI，并倾向选择长效制剂，但固定复方制剂的广泛应用还需一定过程。

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