我国城乡门/急诊伤害病例分布横断面研究

李 瑶， 冯铁男， 梁凤娟， 张 帅， 姜成华

(1. 同济大学附属东方医院灾难医学系，上海 200120; 2. 上海交通大学医学院临床研究中心，上海 200025)

伤害是一个全球公共卫生问题，据世界贸易组织估计，从1990—2020年全世界由伤害造成的死亡将会增加65%，达到840万[1]。在我国，伤害是居民第5位死亡原因[2]。

伤害发生的原因包括致病因子、宿主和环境因素，我国城乡在经济、环境和基础设施等方面均存在着较大差异，可能造成城乡地区伤害流行分布特征上的差异。如南非城乡伤害分布特征不同，城市凶杀和非故意伤害死亡率明显高于农村，而农村的交通运输相关伤害死亡率明显高于城市[3]；爱尔兰农村非故意伤害死亡率明显高于城市，农村地区伤害原因主要是机动车伤害、溺水、机械伤害，城市地区伤害原因主要是跌倒和中毒[4]。国内，湖北省农村地区的自杀率、交通伤害发生率和溺水率明显高于城市地区[5]；江苏省农村伤害发生率明显高于城市，男性伤害发生率高于女性[6]；河北省城乡居民伤害以机动车车祸、钝器伤和跌倒/坠落为主,青壮年是高发人群[7]，这些研究表明我国各省份城乡伤害病例的分布特征不完全相同。相比较国外，近十年国内的城乡伤害统计数据都限于某一省份，全国范围的城乡伤害病例分布特征研究较少，为此本研究分析2015年全国伤害监测系统(National Injury Surveillance System, NISS)收集的城乡伤害病例的流行病学特征，描述我国伤害的流行情况，为分别针对城市和农村的伤害预防控制工作制定相关政策、合理配置卫生资源提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年NISS收集的全国伤害病例，病例为在各监测哨点医院就诊并被诊断为伤害的首诊患者。全国伤害监测工作通过中国疾病预防控制中心(CDC)慢性非传染性疾病预防控制中心伦理审查委员会审查。

1.2 方法

1.2.1 伤害定义 我国将伤害定义为“凡因能量(机械能、热能、化学能等)的传递或干扰超过人体的耐受性造成组织损伤，或窒息导致缺氧，影响了正常活动，需要医治或看护，称之为伤害”[1]。

1.2.2 抽样方法 NISS先采用分层抽样方法，按照城乡、东中西部不同地理地区和经济发展程度分层，共选择了84个NISS监测点，包括25个东部城市、12个东部农村、9个中部城市、11个中部农村、17个西部城市和10个西部农村监测点；再按照年门急诊人次数成比例的概率抽样方法，在每个监测点中选择3家医疗卫生机构作为哨点医院[2]。

1.2.3 监测内容和方法 由医院急诊室和伤害相关门诊的医护人员填报中国CDC慢性非传染疾病控制中心统一制定的《全国伤害监测报告卡(2014版本)》，监测内容主要包括卡片识别信息(监测哨点医疗机构编号、卡片编号)、伤害患者一般信息(姓名、性别、受教育程度、职业等)、伤害事件基本情况(伤害发生时间、地点、伤害发生时活动、患者就诊时间等)、伤害临床信息(伤害性质、伤害部位、结局等)和填报信息(填报人、填报日期)[2]。

1.3 统计学处理

通过全国伤害管理软件系统统一录入监测数据，利用Excel 2016、SPSS 19.0软件进行流行病学分析。伤害的人口学特征、事件基本情况和相关临床特征使用2015年全国伤害监测数据分析。计数资料用百分比或构成比表示。无序计数资料使用χ2检验，有序等级资料使用趋势χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 人口学特征

2.1.1 性别、地区、年龄构成 2015年，NISS共采集故意伤害病例708566例，其中男性(441242例)占总伤害病例62.27%，女性(267324例)占37.73%。城市地区病例(459127例)占总伤害病例64.80%，农村地区病例(249729例)占35.20%；东部地区病例(461700例)占伤害病例65.16%，中部地区病例(98754例)占13.94%，西部地区病例(148402例)占20.90%。

年龄分布以20～29岁组最多(19.71%)，有139614例，其次是40～49岁组(17.67%)，有125154例，10～19岁组所占比例最低(9.00%)，有63789例。各年龄组中，只有50～59岁组和≥60岁组的女性病例所占比例大于男性比例，0～9岁组男女比例基本相同。

2.1.2 受教育程度构成 受教育程度为初中的伤害病例构成比最高(28.95%)，大学及以上学历的伤害病例所占比例最低(5.7%)，除受教育程度为不清楚的组。城市伤害病例构成比最高的是高中/中专(25.54%)，最低的是文盲/半文盲(4.15%)；农村地区构成比最高的是初中(36.93%)，最低的是大学及以上(1.72%)，城乡伤害病例受教育程度差异具有统计学意义(χ2=27412.93，P<0.001)，见表1。

表1 2015年NISS病例分城乡和受教育程度构成Tab.1 NISS cases in 2015 divided into urban and rural areas and the education levels of patients

2.2 基本伤害分布

2.2.1 伤害发生原因 2015年NISS收集的伤害病例中，全部病例伤害原因前3位依次是跌倒/坠落(36.79%)、道路交通伤害(20.14%)和钝器伤(15.37%)，这3类伤害占全部伤害的72.3%。城市、农村地区病例伤害原因的前3位顺序与全部病例的保持一致，但是城市道路交通伤害(17.12%)构成比例要低于农村地区的道路交通伤害(25.71%)，城乡病例伤害发生原因分布差异有统计学意义(χ2=12174.95，P<0.01)，见表2。

表2 2015年NISS病例分城乡和伤害原因构成Tab.2 NISS cases in 2015 divided into urban and rural areas and the causes of injury

2.2.2 伤害发生地点 伤害发生地点集中在家中(30.29%)、公路/街道(29.60%)、公共居住场所(12.71%)，占全部发生地点的72.6%。城乡伤害发生地点构成比的前3位不同，城市前3位顺序与总体一致，农村地区伤害发生地点前3位依次为公路/街道(32.03%)、家中(29.88)和工业和建筑场所(11.80%)，城市公共居住场所受伤的构成比大于农村，农场/农田受伤的构成比小于农村，城乡病例伤害发生地点分布差异具有统计学意义(χ2=21873.95，P<0.01)，见表3。

表3 2015年NISS病例分城乡和发生地点构成Tab.3 NISS cases in 2015 divided into urban and rural areas and the place of injury occurrence

2.2.3 伤害发生时间 2015年伤害发生以2月份占全年总病例数的比例最低(6.14%)，5、8月份出现伤害病例发生的小高峰，其他月份构成比例为7%～9%。城乡伤害病例的月分布特征与总体的分布特征基本相同，2～5月份伤害病例构成比持续增加，5～10月份伤害病例月分布较为平均，见图1。

图1 2015年NISS病例城乡和发生月份构成Fig.1 NISS cases in 2015 divided into urban and rural areas and the months of injury occurrence

2.2.4 伤害意图 在所有伤害病例中，伤害意图以非故意(意外事故)为主(92.4%)，故意(暴力/攻击)伤害构成比例为5.68%。城乡伤害病例的伤害意图与总体分布基本一致，但城市非故意伤害的构成比(91.72%)要低于农村(93.64%)。城市女性非故意伤害的构成比(93.24%)要高于城市男性(90.79%)；农村地区男女非故意伤害的构成比基本相同，但农村女性自残/自杀的构成比要高于农村男性，城乡病例伤害意图分布差异具有统计学意义(χ2=3310.98，P<0.01)。

2.3 相关临床特征

2.3.1 伤害部位 受伤部位构成前3位依次是头部(29.73%)、上肢(24.86%)和下肢(24.12%)，占全部伤害病例受伤部位构成比的78.71%。城市伤害病例的受伤部位与总体分布基本一致，但农村地区伤害病例受伤部位前三位顺序与总体略有不同，依次为头部(30.43%)、下肢(24.75%)和上肢(22.63%)，城乡病例伤害部位分布差异具有统计学意义(χ2=1633.51，P<0.01)，见表4。

表4 2015年NISS病例分城乡和伤害部位构成Tab.4 NISS cases in 2015 divided into urban and rural areas and the body parts of injury

2.3.2 伤害严重程度 轻度伤害为无明显或轻微受伤；中度伤害为需要专业化的治疗；重度伤害为需要立即进行急救医疗或外科手术治疗。伤害严重程度以轻度为主(76.01%)，中度占21.16%，重度占2.82%。城乡伤害病例严重程度与总体分布基本一致，构成顺位也一致，大多数为轻度伤害，重度伤害最少，城乡病例伤害严重程度分布差异具有统计学意义(χ2=963.62，P<0.01)。

2.3.3 伤害结局 在所有的伤害病例中，80.05%的病例在医疗机构就诊处理后离开，17.98%的病例需要留院观察、住院或者转院，1.21%的病例最终死亡。城市伤害病例伤害结局与总体分布基本一致，但农村地区伤害病例需要留院观察/住院/转院的人数构成比达到了21.35%，0.11%的伤害病例最终死亡，城乡病例伤害结局分布差异具有统计学意义(χ2=11936.05，P<0.01)，见表5。

表5 2015年NISS病例分城乡和伤害结局构成Tab.5 NISS cases in 2015 divided into urban and rural areas and the outcomes of injury

3 讨 论

伤害的高发生率和高致残率消耗了大量的卫生资源，给国家、社会、家庭和个人都带来了沉重的疾病负担。为掌握我国伤害流行情况和变化趋势，我国CDC于2006年初步建立了NISS，并将收集的资料保存于NISS中，现将2015年NISS城乡伤害监测数据与2006—2011年NISS城乡伤害监测数据比较发现以下特点。

(1) 城乡性别差异有所降低。城乡男性伤害病例数多于女性，2006年以来男性伤害病例构成比一直高于60%，女性伤害病例人数所占比例正在逐年增加，城市男女伤害人数性别比下降幅度高于农村。这可能是男女生理和社会学特征的差别所致，男性吸烟、喝酒较多，这会增加伤害发生率，需要对男女分别进行相关健康教育。(2) 城乡主要伤害原因较为稳定。城乡主要伤害前3位都是跌倒/坠落、道路交通伤害和钝器伤，城市跌倒/坠落原因所占比例上升幅度较大，钝器伤所占比例有所下降；农村地区钝器伤所致的伤害事件有下降趋势。但城市道路交通伤害的构成比例总体要低于农村地区，这3项伤害原因需要城乡地区共同重点关注，同时农村地区的道路建设和交通管理更需引起政府足够重视。(3) 城乡伤害发生地点相似。主要集中在家中和公路/街道，城乡家中伤害事件均出现了逐年增加的现象。家中危险物品需摆放合理，在家中也要有一定的安全意识[8]；同时城市的公共居住场所和农村的工业建筑场所需引起足够关注，这些场所均存在一定的安全隐患。(4) 城乡伤害意图以非故意为主。2006年以来城乡非故意伤害构成比均高于80%，且所占比例一直在上升，2015年均已超过90%，农村非故意伤害比例一直高于城市地区。可根据不同非故意伤害类型在城乡地区有针对性的进行宣传，提高居民的伤害预防意识和知识以降低伤害发生率。(5) 城乡伤害均以轻度为主，多数处理后即可离院。农村总体伤害严重程度高于城市，但城市的伤害死亡率高于农村地区，这可能与农村的医疗水平有关，需加强农村卫生医疗系统的建设，同时满足城市高伤害死亡率的医疗需求[8]。

分析我国2015年NISS收集的城乡伤害病例的流行病学特征，显示城乡伤害原因以跌倒/坠落、道路交通伤害和钝器伤为主，与河北省城乡居民伤害监测结果基本一致[7]，与湖北省、江苏省、上海市等地监测结果不完全相同[5-6,9]。伤害是我国全球范围内城乡居民面临的最常见的公共卫生问题，我国与南非和爱尔兰等国的城乡伤害原因不尽相同[3-4]。城乡之间自然环境、人文环境和经济水平等方面的差异，造成伤害发生分布特征的不完全相同。我国农村留守儿童伤害率要明显高于农村非留守儿童伤害率，留守儿童的安全教育至关重要；城市老年人的伤害发生率持续升高，因老年人的机体功能衰退，跌倒已经成为老年人首要伤害发生原因，预防老年人伤害需结合救治和康复工作，并在此基础上引入一些新型技术和管理体系[10]。

本研究的不足： (1) NISS将农村地区定义为县或县级市，许多县或县级市(尤其是经济发达地区)监测点的自然环境与人文环境与城市监测点较为接近，因此城乡差异性的监测数据分析结果具有相应的偏倚；(2) NISS无法计算城乡伤害发生率，数据分析全部基于构成比资料，不能直接比较城乡地区伤害发生情况[4]。

2015年，我国城乡伤害首要原因都是跌倒/坠落，但城市伤害死亡率高于农村，城市伤害地点以家中为主，而农村伤害最多发生在公路/街道，农村地区的道路交通伤害构成比例也高于城市，因此需针对城乡不同特点制定相关预防策略和措施。

[1] 詹思延.流行病学[M].第7版.北京: 人民卫生出版社,2012: 227-228.

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