肝硬化门脉高压性胃病进展的临床相关因素分析

吕 暘， 陈 豪， 黄 岩， 刘 宁， 夏玉敬， 周莹群

(1. 同济大学附属第十人民医院消化内科，上海 200072; 2. 江苏省启东市人民医院消化内科，江苏 226200)

近年来，随着胃镜检查的普及，门脉高压性胃病(portal hypertensive gastropathy, PHG)也越来越受到医务工作者的重视。PHG是指由于门静脉压力升高，导致胃黏膜产生非炎症性损伤；该病主要发生机制是由于门脉高压导致静脉回流受阻，黏膜下血管淤血扩张，血浆外渗，从而导致胃黏膜的广泛水肿；此外，由于胃黏膜下动静脉短路大量开放，引起血液分流以及胃黏膜毛细血管超微结构损伤，从而导致胃黏膜缺血缺氧，代谢紊乱，屏障功能障碍，出现黏膜糜烂甚至出血[1]。PHG也是导致消化道出血的重要原因之一[2]。为了探讨与PHG发病相关的危险因素，本研究回顾性分析了住院治疗的61例肝硬化患者的内镜检查结果、食管静脉曲张(esophageal varices, EV)程度及肝功能分级等情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集同济大学附属第十人民医院及江苏省启东市人民医院消化内科2015年7月至2017年1月收治的61例均经临床及影像学等检查确诊为肝硬化的患者，其中： 女性25例，男性36例；平均年龄(62.07±12.75)岁。

1.2 方法

所有患者行电子胃镜检查术，详细记录内镜下胃黏膜及食管静脉情况。所有患者均于空腹10h后抽血查白蛋白、谷丙转氨酶、总胆红素、肌酐水平、凝血功能；经腹部超声检测腹水情况、门静脉内径宽度。

1.3 判定标准

(1) PHG： 根据MC Cormack诊断标准将PHG分为轻度和重度： 胃镜可以见到粉色小点或猩红热样外貌变化，红色或粉色黏膜出现网状白色线条间隔，呈“马赛克样改变”或“蛇皮样改变”为轻型；胃黏膜呈现鲜红色斑点或者表现为弥散性出血性胃炎即为重度[3]。(2) 肝功能评估： 根据Child-Pugh分级标准对所有患者进行肝功能A、B、C分级。(3) 腹水评估： 根据超声下检测盆腔液体暗区的最大深度来分级，0～4cm为少量腹水；5～8cm为中量腹水；8～12cm则为中-大量腹水；12cm以上时为大量腹水。(4) EV病变分级： 根据2016年最新的《肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张出血防治共识》，参照静脉曲张的形态、是否有红色征(red color signs, RC)及出血危险程度把EV大体上为轻、中、重3度，轻度(G1)： 曲张的食管静脉仍呈线性；中度(G2)： 曲张的食管静脉呈线性或略曲折，但存在RC或无RC,但食管静脉曲张呈蛇形曲折隆起；重度(G3)： 食管静脉不仅呈蛇形曲折隆起且有RC或不论是否有RC，食管静脉重度曲张呈串珠状、结节状或瘤状[4-5]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0统计软件对数据进行分析，采用χ2趋势检验分析门脉高压与食管静脉曲张程度及肝功能分级之间的关系；经胃镜检查记录胃黏膜情况后分为PHG组及非PHG组，先采用单因素回归对两组间年龄、性别、白蛋白、肝酶、总胆红素、肌酐水平、门静脉内径宽度、凝血功能进行差异性对比分析。然后根据单因素分析结果，结合前文中的EV程度和肝功能分级，进行Logistic多因素分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况

61例接受内镜检查的肝硬化患者中，确诊为PHG者43例(70.5%)，非PHG者18例(29.5%)。PHG患者中分型为轻型19例(31.14%)，重型24例(39.34%)。

2.2 PHG与EV程度的关系

在23名轻度EV患者中，轻度PHG的有6例(26.09%)，重度PHG有4例(17.39%)；14名中度EV患者中，轻度PHG的有6例(42.86%)，重度PHG有5例(35.71%)；23例重度EV患者中，轻度PHG的有7例(30.43%)，重度PHG有15例(65.22%)，见表1。不同EV患者的PHG程度差异有统计学意义(H=18.110，P<0.001)；EV程度与PHG程度有线性关系(χ2=18.422，P<0.001)；EV越重，PHG程度越高。

2.3 PHG与肝功能分级的关系

在28例肝功能A级患者中，轻度PHG的有10例(35.71%)，重度PHG有6例(21.43%)；在25例肝功能B级患者中，轻度PHG的有7例(28.00%)，重度PHG有12例(48.00%)；在8例肝功能C级患者中，轻度PHG的有2例(25.00%)，重度PHG有6例(75.00%)。不同肝功能分级患者的PHG程度差异有统计学意义(H=9.713，P=0.008)；肝功能分级与PHG程度有线性关系(χ2=9.600，P=0.002)；肝功能分级越差，PHG程度越高，见表2。

2.4 PHG影响因素的单因素分析

将61名研究对象根据有无PHG分为有PHG组(43例)和无PHG组(18例)。门静脉内径≥14mm 患者的PHG患病率为84.00%，而门静脉内径<14mm患者的PHG患病率为61.11%，但差异无统计学意义(χ2=3.716，P=0.054)。两组患者的年龄、性别、谷丙转氨酶、白蛋白、总胆红素、肌酐、凝血酶原时间指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表1 不同EV程度患者的PHG情况Tab.1 The PHG severity in patients with different degree of esophageal varices

表2 不同肝功能分级患者的PHG情况Tab.2 The PHG Severity in patients with different grades of liver function

表3 PHG影响因素的单因素分析Tab.3 Univariate factor analysis of risk factors of PHG

2.5 PHG影响因素的多因素分析

根据单因素分析结果，结合EV程度和肝功能分级，进行Logistic多因素分析，以是否为PHG为因变量，EV程度、肝功能分级和门静脉内径为自变量，变量赋值表如表4所示。Logistic分析结果显示，EV程度为影响PHG的独立影响因素。EV程度越高，患PHG的风险越高(OR=2.726，95% CI为1.140～6.519)，见表5。

表4 变量赋值情况Tab.4 variable assignment situation

表5 PHG影响因素的Logistic多因素分析结果Tab.5 Logistic multivariate analysis of risk factors of PHG

3 讨 论

3.1 PHG与EV程度的关系

本研究显示，PHG程度与EV的程度呈正相关且EV的程度是影响PHG的独立危险因素，这与其他研究者的结论相似。这是因为出现EV以后，侧支循环的血流量增加，加重了胃黏膜的缺血性损伤，并且食管底部紧靠门静脉主干，受其压力影响变化最大[6]。此外，有研究发现，VEGF在EV患者的组织中呈高表达，VEGF可以增加血管的通透性进而引起局部组织充血水肿[7]，这进一步加重了门脉高压；而随着PHG病情的加重，胃黏膜VEGF及其受体mRNA的表达也逐渐增高[8]，又加重了食管静脉曲张，两者成正相关。

3.2 PHG与肝功能分级的关系

本研究显示，肝功能分级与门脉高压性胃病成线性相关(P<0.05)，但肝功能分级不是影响PHG的独立危险因素。这与Kumar等[9]及Anegawa等[10]等的研究结论也相似。其原因可能为： (1) 随着肝功能恶化，门脉压力增加,胃黏膜血液回流不畅出现瘀血，使胃黏膜缺血缺氧。并且，随着肝脏解毒能力的下降，激肽系统被激活，抑制血管收缩，阻碍了胃黏膜上皮的修复增殖，导致PHG进一步发展。(2) 肝硬化患者血清中血管紧张素转换酶随着肝脏功能损害而逐渐上升，PHG也随之加重。推测这主要是由于随着肝功能障碍使得血管紧张素转化酶活性增加，血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)产生增加。AngⅡ是RAS中重要活性物质，影响间质成纤维细胞，通过活化细胞因子或者促进其分裂增生，产生细胞外基质等机制，促进肝脏纤维化，加重了门脉高压，从而促使了PHG的发展[11]。

综上所述，肝硬化患者PHG发病率及严重程度与肝功能分级级别升高及EV严重程度呈正相关，且EV程度为影响PHG的独立影响因素。

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