中医发热症状辨证体会

李霄 王伟

【摘要】发热是临床常见疾病，历代各医家对发热的辨证论治非常详细，但是却使发热的辨证非常复杂。从医案上看，各医家对发热的治疗有各自独特的见解，张仲景提出的六经辨证，善于治疗外感发热，而李东垣以独特的“甘温除大热”治疗内伤发热。后世的“滋阴派”、 “温阳派”等都有自己独特理法方药体系。

【关键词】表证发热;内伤（里证）发热;半表半里证发热

治疗发热，我是以八纲辨证的表里辨证为基础，结合六经辨证和卫气营血辨证为主干，参杂外感六淫、内生五气、气血津液病症辨治为枝叶综合分析来定自己的理法方药。

1 表证发热

表证发热大多是外感，张仲景的太阳病属此例，另外卫气营血中，卫分病属此例，再结合外感六淫致病因素可具体如下：

1.1 风寒束表

通常病人发热时的表现是恶寒、无汗、头痛、肢体酸痛、鼻塞声重、口不觉渴、舌苔薄白、脉浮紧。本证由风寒由外来袭，卫阳被郁，腠理闭塞所致，正好符合《伤寒论》的太阳病，治以辛温解表，麻黄汤主之。

1.2 风热犯袁证

这个证正好合符《温病条辨》中的银翘散证。患者身体发热比较明显，微怕风、脸红咳嗽、无汗或者汗的发出不舒畅，头痛、口渴，舌红苔黄，脉浮数。证属风热犯表，热郁肌腠，治以辛凉解表，银翘散主之。

1.3 暑湿伤袁

病人有身体发热，微怕风、流汗少、头昏胀痛，心里烦燥，口渴，大便或溏或粘腻不爽，舌苔薄黄且腻，脉濡数。证属暑湿遏表，湿邪伤中，表卫不和睦，肺气不清。治疗应以清暑祛湿解表，用方新加香薷饮主之。

表证发热一般以外感实证比较多见，也有虚证，例如气虚发热、阴虚发热、阳虚发热，这三证与内伤发热是有相似之处的，但是也有区别。表证发热畏寒，脉象都可见到浮脉，如：气虚发热，病人会怕冷壮热，不出汗，脖子疼，浑身上下酸痛，舌苔是白色的并且厚腻，脉浮濡或浮数重无力，治疗应以益气解表，给以败毒散;阴虚发热，患者身体发热，微怕风寒，少汗，头昏，心烦燥，口干少痰，舌红少苔，脉细数兼有浮象，治以滋阴清热，发汗解表，加减葳蕤汤主之;阳虚发热，病人的身体会发热，怕冷，冷了会症状加重，热了则症状减轻，不出汗，四肢冰凉，感到疲倦想要躺着，面色苍白，说话声音低微，舌苔颜色淡红，舌苔是白色，脉浮大无力，治疗应该以助阳益气，散寒解表，再造散主之。根据以上的内容来看，在发热表证的治疗上面应该以解表为大的原则，夹杂有多种病邪者以祛邪解表，正虚表证则以扶正解表，才不至于引邪深入。

2 内伤（里证）发热

內伤发热多为内伤五气致病，在《伤寒论》中，阴经为病的发热，虽有表证陷入里而得，但是即以陷里，应该是里证的范围，另外卫气营血辨证中营分、血分证虽然有温疫之邪传变入里而得，而且有的温病传变迅速，不过我还是认为这应该是里证的范围。

2.1 阴虚发热

病人在午后潮热或者在夜间的时候发热，并且不想穿衣服，手心和脚心都有发热的症状，心里烦燥，睡的少，做很多梦，颧红，盗汗，口干咽燥，大便干结。舌头发干并且是红色或者是有裂纹，舌苔很少甚至可能没有，脉细数[1]。病人阴精亏虚出现阴不足的临床表现，到了午后阳气转而入里，此时阴不足，阳入里则相对盛，表现为午后或者夜间发热严重，证属阴虚阳盛，虚火内炽，治以滋阴清热，清骨散主之，亦可用知柏地黄丸治疗[2]。

2.2 血虚发热

病人发热大多数都是低热，头脑发晕，眼睛发花，身体感到疲倦没有力气，心悸不能安静，脸上没有光彩，嘴唇和指甲的颜色都很暗淡没有光泽，舌头是淡红色，脉细弱。气为血之帅，血为气之母[3]。患者血虚失养，导致阴血无以敛阳，血虚不能上养头目，外濡肢体，则气无以化生，证属血虚失养，阴不配阳，治以益气养血，归脾汤主之，妇女月经量少而色淡或闭经者，可合以四物汤[2]。

2.3 气虚发热

病人发热一般是在劳动导致疲倦之后发生或者是加剧，热势或低或高，头感到发晕，没有力气，气短不想说话，自汗，容易感冒，吃得不多，便溏，舌头是淡红色，舌苔是白色的而且很薄，脉细弱。其病机很难理解，李东垣在《内外伤辨惑论》以及《脾胃论》中详细论述过，李东垣将人体的气机升降看的很重，脏腑中重在治脾胃，顾护中气，气虚则无力上升，脾胃清气不能上升则反流于下，精微淤积转为湿邪，湿邪郁久则发热[4]，进一步困遏脾胃，加重病情，证属中气下陷，阴火内生，治疗应该以益气健脾，甘温除热，用方是补中益气汤加减。

2.4 阳虚发热

病人会身体发热，又很怕冷，四肢却不是热的，面色咣白，头发晕想要睡觉，腰膝酸痛。舌头发胖湿润或者有齿痕，舌苔是白色的并且润，脉沉细而弱，或浮大无力。证属肾阳亏虚，火不归元，治疗应该以温补肾阳， 《金匮》肾气丸[2]。

2.5 气郁发热

经常觉得身体热并且心里烦燥，热势常随情绪波动而起伏，精神抑郁烦躁，胸胁胀满，口干而苦，苔黄，脉弦数，证属气郁日久，化火生热，肝失疏泄，治以疏肝解郁，清肝泻热，丹扼逍遥散[2]。

2.6 湿郁发热

低热或者午后较严重，胸闷身重，不思饮食，口渴但不想喝水，甚或呕恶。舌苔白腻或黄腻，脉濡数，证属湿邪内生，郁而化热，治疗应该以宣化畅中，利湿清热，用方三仁汤。湿郁化热，阻滞少阳枢机，兼见黄疸，可合茵陈蒿汤清热利湿退黄[2]。

2.7 血瘀发热

病人在午后或者是在夜晚的时候发热，或者自觉身体局部发热，口干不想喝水，躯干或者四肢有固定痛处或者肿块，面色萎黄或黯黑，舌质紫黯或有瘀点、瘀斑，脉涩，证属瘀血阻滞，气血壅遏，治以活血化瘀，血府逐瘀汤[2]。

温病中卫气营血辨证，营、血分证发热虽有瘟疫之邪外侵所致，但传变入里，也应该属于里证范畴。内伤发热在治疗上邪实则祛邪，正虚则扶正，但多不用透外，发散之药用量应少，这样方不致于损伤正气，也可避免里邪留恋。

以上是我对内伤发热的归纳总结和理解，接下来是我对发热的半表半里证的一些归纳理解。

3 半表半里证

在《伤寒论》中，少阳证属于半表半里证，阳明经证也属于半表半里证，而卫气营血辨证中气分证也属半表半里证。

伤寒少阳证患者寒热，胸胁苦满，不想饮食，心烦喜呕，口苦咽干，双目眩晕，舌苔薄白，脉弦者，和解少阳，小柴胡汤主之[5]。另外内伤中疟疾、黄疸虽然属于内伤杂病，但是辨证中属于半表半里证，如疟疾患者，其症状证属疟邪伏于少阳，阳气被遏，营卫亏虚，治以祛邪截疟，和解表里，柴胡截疟饮加减。

《伤寒论》中阳明经与温病中气分热盛证相似，只是在不同的辨证体系中应属于半表半里证范围，阳明经证患者壮热面赤，烦渴引饮，汗出恶热，此时患者發热应是高热，给予清热除烦，生津止渴，白虎汤主之。总的来看，半表半里证在治疗上不能单独一味的发散，也不可单用清里或温里，应该用和解之法，清透之法，方可达邪外出，而又不致于引邪深入。

4 预防调护

对于发热，在日常生活中稍有不注意就会引起，例如细菌感染，着凉等。所以及时治疗外感发热及其他疾病，防止久病伤正是很重要的，并且要避免过度的劳累，还要保持精神愉快，心态也需要放轻松，调节饮食也是很重要的，并且饮食的卫生一定要注意，以防止病从口入，导致细菌感染，防止不适当的用药等，这些都对预防发热有着及其重要的作用。

而内伤患者更应该注意休息，适当卧床休息，或做些适当的活动。要保持乐观的情绪，应该要多吃清淡一些，还要多一些营养，并且又很好消化的食物。要多穿衣服，不要着凉，避开吹风，以防止受到外邪的入侵。

5 评述与展望

以上是我根据课本以及临床实践总结的关于发热病的治疗思路，中医治病理法方药，望、闻、问、切四诊合参，理法是辨证论治的辨证过程，辨证对了方药也就不会偏离治病的大方向，对于方药我理解的不多，所涉及到《伤寒论》和温病方面的理解很浅，在这里不敢过多的引用，以后再这些方面还要多努力。

参考文献

[1]陈孟溪，宋琳，吴侠等.清热散瘀解毒方治疗癌性发热（血瘀证）的临床观察[J].中国中医急症，2014，23 （09）：1705-1707.

[2]张伯礼，薛博瑜.中医内科学[M].北京：人民卫生出版社，2012. 302-304.

[3]郭霞珍.中医基础理论[M].北京：人民卫生出版社，2006 （84）.

[4]张年顺.李东垣医学全书[M].北京：中国中医药出版社，2006 （538）.

[5]刘渡舟.伤寒论讲稿[M].北京：人民卫生出版社，2008 （85）.