电针在腰突症伴坐骨神经痛的运用时机及方法

张捷

【摘要】目的：在于对电针运用的思考。方法：使电针达到精准和靶向性治疗，使电针的选穴达到精准，坐骨神经痛急性期慎用或不用电针。及有关电针的参数运用。结论：掌握好电针的靶向性和精准性，一定要把握好电针频率的量，电流的大小。掌握好电针的作用时间。

【关键词】电针;腰突症伴坐骨神经痛;电针的运用

腰突症是（LDP）是针灸临床常见病和多发病，在腰突症的治疗中，电针是最常用的方法，其疗法肯定，也是针灸医生的首选，介于在临床中我们也遇到过不少病例，或使用电针后症状加重，或疗效不佳。深入研究和探寻原因，发现电针在腰突症的发病原因、发病时期以及电针的频率和时间上对腰突症均有影响，也是影响其疗效的主要原因，作为对电针在腰突症中的使用的思考，现分析原因如下：

1 电针的靶向性和精准性

首先来看看腰突症坐骨神经痛椎间盘突出的方向，在解剖上由于前纵韧带非常坚强，而后纵韧带的两侧比较薄弱，而椎间盘前方和两侧的纤维环均较厚，故椎间盘易向后及后外侧突出[1]。临床上最常见的突出方向是后方突出和后外侧方突出，后正中央突出，后极外侧突出容易压迫或刺激神经根而引起坐骨神经痛，因此，引起坐骨神经痛的腰突症都是后侧及后外侧突出型。而椎间盘突出的水平，根据力学原理L4-L5，L5-Sl是多发部位，据流行病学研究，我国内以L4.L5椎间盘突出的发病率最高。再来看解剖，腰神经根从硬膜发出后，斜向外向下绕椎弓根下出各自的椎间孔，L4.5椎间突出时，常侵及L5神经根的发出处，致使L5神经根受累，临床上出现小腿前外侧及足背区感觉受累减弱，跗背伸肌力及趾背伸肌力减弱。而当L5-Sl椎间盘突出时，常侵及Sl神经根的起始段，致使Sl神经根受累，临床上出现足背外侧及小腿后侧感觉减退，足跖屈肌肌力减弱，跟腱反射减弱或消失。从此可看出腰突症引起的坐骨神经痛都伴有小腿的感觉障碍。我们在复习下神经解剖，腰丛是由第1-3腰神经前支的小部分组成腰丛，腰丛位于腰大肌的深面，腰椎横突前面腰方肌内侧。主要分支有股神经（ L2-4）闭孔神经（ L2-4）股外侧皮神经和髂腹股沟神经（Ll）等。而第4腰神经前支的大部分和第5腰神经前支合成腰骶干，腰骶干位于腰大肌深面，贴近髂骨翼，与骶神经，尾神经的前支共同组成骶丛。根据解剖可以看出骶丛最主要的分支是坐骨神经，由L4-5神经前支组成，其次有阴部神经，臀上神经，臀下神经，主要分布于盆壁，臀部，会阴，股后等处，因此可以理解为什么腰突症有的臀部疼痛，有的下肢疼痛，有的髂骨疼痛，因为骶丛的分支多。坐骨神经是全身最粗大的神经，经梨状肌下孔出盆腔，在臀大肌深面经坐骨结节与股骨大转子之间至股后，在股二头肌深面下降，一般在胭窝上方分为胫神经和腓总神经。[1]

现在清楚了解剖，那我们在临床上，针对不同节段的椎间盘就采用不同的方法，L4.5，椎间盘突出，主要是L5神经根受累，我们可选用大肠俞（双）或双侧夹脊穴，环跳（殷门）或秩边，针对骶丛从梨状肌穿出在臀大肌深面我们也可从梨状肌透刺臀大肌的方法，加大刺激量，阳陵泉（悬钟）作为两组电针的主穴，来加电针，而不是用很多组电针。L5.Sl主要是Sl神经根受累，我们可选用关元俞（双）或双侧夹脊穴、环跳、委中（承山）或昆仑，作为两组电针的主穴，来加电针。另外电针的刺激应有靶向性，国内钱德金教授的电针疗法做的最好，他可以通过调节环跳穴的针尖方向选择性的让胫神经或腓神经跳动，从而达到精准治疗，选穴少而有效，这是我们追求的目标。

2 神经根水肿急性期慎用电针

在临床上我们多次发现，发病急，下肢（坐骨神经）症状重，也就是发病时，神经根严重水肿期患者，用了电针后症状反而加重。我们分析在神经根水肿急性期，用电针刺激后会加重神经细胞的水肿，特别是当患者CT显示是极后侧型椎间盘突出者，椎间盘突出所致侧隐窝狭窄，神经根受压明显，水肿明显，根性疼痛显著，在治疗的初期暂不用电针，针刺也是要小刺激量，尽量远端取穴，疏通经络，或局部放血疗法，减轻局部压力，而非局部强刺激止痛。因此我们对这种发病急，下肢疼痛剧烈的病人应该考虑椎间盘极后侧型突出的可能，这种病情门诊处理不太合适，应该结合激素脱水治疗。

3 其次再谈谈电针的频率和作用时间

电针镇痛作为一种现代物理镇痛技术应用于临床已有60多年的历史，用不同频率的电流通过电极作用于穴位，经穴位主要通过影响外周和中枢神经系统的疼痛信号向大脑的传入，并引起内源性镇痛物质的释放来缓解疼痛，具有明确的镇痛效应，它己被证明是一种非药物性安全有效的镇痛措施。我们临床上运用的电针仪绝大部分是G6805型电针仪，该电针仪是调频调制脉冲治疗仪，是低频电针，该电针仪性能稳定，其连续波频率为160-5000HZ，疏密波和断续波为14-26HZ，低频脉冲调制电流更适用于人体，它对组织的电解作用不明显，故大多数医院都选用该类型电针。电针依赖电流的作用来兴奋穴位组织，在使用的波形上有连续波、有疏密波，有断续波。连续波是输出为某一固定重复频率构成的脉冲串，这种刺激输出方式很容易引起被刺激组织产生“适应”，疏密波频率20-1000HZ之间，交替输出能引起肌肉有節奏的收缩，加强血液循环和淋巴循环以及离子的交换，肌体不易适应。而人体的神经所能接受的电刺激范围只能在每秒100HZ以内。[2]这两种波是临床最常用的波型，根据波形的不同特点，我们建议临床上可以连续波和疏密波交替使用，减少肌体的适应性，改善疗效。

我们再来看看乔志恒，范维铭教授[3]，怎样描述电针治疗，他们认为电针的刺激剂量，适量刺激为“补”超强刺激为“泻”。适量刺激是指电流量在感觉上和疼痛闽限以下的剂量，也就是我们临床上用的电量，电量开关越大，刺激越强，临床上可见整条腿肌肉都在震动。我们认为强刺激在短时间内镇痛效果好，也是即时效应，但去掉电针后镇痛效果很快消失。相反，适量刺激量的电针镇痛后的效应优于强刺激，因此在临床上病程长的应采用适量刺激量，新病体壮的采用强刺激量。乔教授还指出脉冲频率，频率低为补，频率高为泻。刺激时间短为补，刺激时间长为泻。我们在临床上观察到电针时间超过25分钟后，效果并没有叠加，故我们建议临床电针时间为20-25分钟。中国中医研究院针灸研究所的王友学等认为电针频率和强度是影响针刺镇痛效果的主要原因[4]，他们实验结论是低频电针镇痛作用能由内啡肽调节15HZ左右的低频率释放胆啡肽和强啡肽。实验结论弱电针刺激的镇痛后效应优于强电针。韩济生教授提出的2HZ-100HZ的交替刺激（疏密波）方式能使脑内同时分泌内啡肽和脑啡肽三种肽类物质，达到最佳镇痛效果，故20-100HZ疏密波的运用能达到最佳镇痛效果，并且患者不易产生耐受，止痛作用时间长。在电流量大小上，人体可承受最大输出电流为1MA以内，调节电流量应从小到大。综合学者的观点，我们认为连续波和疏密波可以交替使用，在运用的时候要区分病情的虚实，什么时候用补什么时候用泻，医者要掌握，不能应患者要求加大电量，以免造成不良效果，影响患者的恢复。

在电针的作用时间上，一般电针的起效时间是15分钟，到25分钟之间达到最佳作用效果，超过30分钟以上，肌体会产生疲劳，患者会产生酸胀或疼痛加重感。故电针作用时间建议选择20-25分钟之间。

4 结论

（1）电针在腰突症伴坐骨神经痛运用的好坏，在于什么时候可用，什么时候不用，在于灵活的选穴，靶向性的刺激运用才可增加疗效的持续性，减少针后疗效的反弹。

（2）详细了解病情，针对不同的病情，在椎间盘极后侧突出伴神经根水肿急性期慎用电针

（3）一定要把握好电针频率的量，电流的大小。

（4）掌握好电针的作用时间。

（5）不盲从量大，长时间的运用，避免电针的耐受性。根据不同的神经损伤的情况和治疗的目的，合理选择和组合适宜的电针参数量是非常必要的。

参考文献

[1]鲁玉来，刘晓光.腰椎间盘突出症[M].北京：人民军医出版社，2014，19-139.

[2]韩济生.针刺镇痛频率特异性的进一步证明[J].针刺研究，2001，26 （03）： 224

[3]乔志恒，范维铭.物理治疗学全书[M].北京：科学技术文献出版社，2001，8：20.

[4]王友京，王双坤.不同强度和频率电针的镇痛效应[J].针刺研究，1993，1.