不同影像学方法对肝动脉灌注化疗栓塞术后疗效评价的应用价值

宋鹏亮 郭应兴 杨海明 于海东

【摘要】肝动脉灌注化疗栓塞术（ TACE）是无外科切除指征或拒绝行外科切除的原发性肝癌、转移性肝癌患者的首选非根治性治疗方法。在技术方面比较成熟，创伤小、恢复快，对于控制肝癌病灶、缓解患者不适、延长患者生存期疗效显著。但是肝动脉灌注化疗栓塞术亦有其局限性。肝动脉灌注化疗栓塞术为非根治性肝癌治疗方法，为保证疗效，控制病灶，需反复、多次进行。因此，对于肝动脉灌注化疗栓塞术后病灶情况进行准确、有效的评价可及早发现新发病灶或病灶供血血管，达到早诊断，早治疗的目的。现就几种主流影像学方法对肝动脉灌注化疗栓塞术后疗效评价的应用价值进行简要分析。

【关键词】肝癌;肝动脉灌注化疗栓塞术;疗效评价

参考2017年原发性肝癌诊疗规范，肝动脉灌注化疗栓塞术（ Transcatheter arterialchemoembolization，TACE）对于因自身原因无法手术或患者不愿意接受外科手术的肝癌患者，可作为非外科切除术的首选方案。术后根据复查结果，如CT、MRI、甲胎蛋白等，决定再次行TACE的时间。及早发现病灶血供或新发病灶对于患者来说至关重要，但各种主流影像学检查方法总有其优劣，特别是对于甲胎蛋白阴性的患者，结合多种影像学检查结果进行判断显得尤为重要。笔者选取以下几种主流影像学检查方法进行综合叙述。

1 超声检查（Ultrasonography，US）

超声检查即通过超声探头发射声束，接收回波信号并通过数字处理成像，来判断人体内组织有无病变。作为肝癌首选的影像学筛查方式，有着价格低廉，操作简便，无放射线等优点。参考陈琼等人对于普通超声及超声造影的研究，对于体积比较小的肝癌病灶（直径<3.Ocm），通过常规腹部超声检查确诊难度较大。对于该类患者，可完善肝脏肿物超声造影，通过静脉注入声诺维（SonoVue，注射用六氟化硫微泡）超声造影剂，通过超声探头监测造影剂在病灶及其周边的变化情况，协助发现病灶及其周围供血动脉。该造影剂具有高效、低毒等特点。行肝动脉灌注化疗栓塞术后的患者复查腹部彩超可了解原病灶周围血供情况及肝脏内有无新发病灶，为是否再次行TACE提供依据。与CT相比，超声造影对于病灶周边血供的检出更加灵敏。一般来说，于TACE术后1.5-3月复查腹部彩超，如病灶供血动脉栓塞良好，可见病灶体积缩小，超声造影示病灶及其周边无明显血供。如出现可疑新病灶，亦可通过超声弹性成像来协助判断肝区病灶的性质。但应注意，实际临床操作中，部分患者行超声造影时（选用声诺维造影剂）出现了严重的反应。参考王鑫对368例患者的回顾性分析，患者使用声诺维造影剂后有出现心慌、胸闷、头晕、头痛等不适的可能，较严重者可出现过敏性休克。故在超声造影过程中，应注意患者各项生命体征，如出现不适，立即停止造影检查，必要时组织抢救。另外癌症患者可能出现胃肠道功能改变，出现肠道积气等。此时腹部超声检查受肠道内气体干扰，难以判断病灶情况。对于突出于肝脏表面的肝癌病灶，在超声检查时，探头压迫病灶有导致患者明显腹痛，无法配合完成检查可能。超声检查对于检查者对组织、结构的熟悉程度有着较高的要求。且超声声像图不及CT、MRI等清晰，需要检查者有丰富的经验去判断组织、器官中有无新病变及TACE术后原病灶的情况。

2 CT （Computed Tomography，电子计算机断层扫描）

CT （Computed Tomography， 电子计算机断层扫描）即通过X线对人体一定厚度的层面进行扫描，经过光一电转换及计算机处理后成像的一种检查方式。参考郭新忠等人的研究，CT平扫与超声检查对于肝癌的检出率无明显统计学差异，但增强CT对于小肝癌的检出有着明显的优势。如今，肝脏三期动态增强CT是比较可靠的肝癌检查手段。对于肝动脉灌注化疗栓塞术后的患者，行肝脏三期动态增强CT可了解原肝区病灶血供情况及有无新发病灶。栓塞良好的病灶，其内可见大片碘油沉积，且动脉期病灶内及其周边无明显强化。对于在复查时病灶内碘油沉积较前减退或在动脉期病灶内或其周边有明显强化，平衡期CT值又低于周围正常肝脏组织的病灶，建议再次行肝动脉灌注化疗栓塞术来确保疗效。现阶段，以mRECIST标准对原发性肝癌TACE作疗效评价，能客观的反映出肿瘤的变化情况，从而决定下一步治疗方案。但在实际临床操作中发现，部分肝动脉灌注化疗栓塞术后的患者，1-1.5个月复查腹部增强CT时，在影像学上无明显的表现，仅表现为甲胎蛋白的升高。通过完善腹部MRI、腹部超声造影等检查，最终发现了确切的瘤体供血动脉。CT扫描人体组织有一定的层厚，最终呈现的是单位体积内的平均CT值，复查腹部CT未见明显瘤体供血动脉考虑与此相关。因此对于肝动脉灌注化疗栓塞术后的患者，如在复查时发现甲胎蛋白明显升高，而CT复查表现阴性时，应同时完善腹部彩超或MRI等检查协助诊断，避免因漏诊导致肝癌病灶进展。

3 MRI （Magnetic ResonanceImaging，磁共振成像）

磁共振成像是通过磁共振现象，获取人体内组织信号，经计算机处理后成像的一种检查方式。与CT相比，该检查方式最大的优点即无放射线，相对安全。MRI平扫+增强动脉扫描可发现绝大多数肝癌病灶，且碘油沉积对于MRI影响较小，较高的组织分辨力使其在残存病灶的检出方面较CT更具优势。但MRI亦存在其不足。对于体内植入不抗磁金属物体的患者，无法完善MRI检查;对于部分年龄较大的患者，因检查时间过长，且检查环境相对封闭、嘈杂，使其无法配合完成检查。且MRI易受患者活動等外界因素影响导致成像质量下降，影响对TACE术后肝癌病灶及其周边肝组织的判断。另外，其价格相对昂贵，可能因违背患者意愿而无法配合完成检查。

4 DSA （Digital SubtractionAngiography，数字减影血管造影技术）

DSA则是在血管造影机透视下，通过股动脉插管至肝动脉，注入造影剂对肝脏进行造影，进而发现肝癌病灶或发现瘤体供血动脉的一种有创的检查方式。与超声、CT相比，DSA对于肝动脉灌注化疗栓塞术后病灶进展或新发病灶的检出有着较明显的优势。参考黄军祯等人对MRI及DSA检查对小肝癌诊断价值的比较，对于血供较丰富的肝癌病灶，DSA基本可以完全检出;但是对于乏血供的肝癌病灶，DSA的优势则不及MRI明显。大部分行肝动脉灌注化疗栓塞术后的患者，如肿瘤明显进展，通过造影都会发现明显的瘤体供血动脉。但DSA对于肝动脉灌注化疗栓塞术后的患者，不做为首选的复查手段。其操作需有经验的医师进行且存在有一定的风险，术中、术后有出现局部感染、出血、血肿、动静脉瘘等。

5 总结

现阶段，肝动脉灌注化疗栓塞术因其创伤小，疗效确切，得到众多医师、患者的认可。但是因患者术后带瘤生存，及时发现原病灶血供或新发病灶并再次行灌注化疗对于延长患者生命来说至关重要。Ross C J等人研究提示超声造影联合增强CT或增强MRI检查对于肝脏微小病灶的检出优势明显。笔者认为，应根据不同患者的实际情况，选择合适的影像学复查方式，这样才能做到早诊断、早治疗，尽最大可能延长肝癌患者的生存时间。

参考文献

[1]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会，原发性肝癌诊疗规范（2017年版）[J].臨床肝胆病杂志，2017 （08）.

[2]陈琼，司岑，钱晓莉等，小肝癌的超声造影特征及其与病理分化程度相关性的临床研究[J].临床肿瘤学杂志，2014，19 （04）： 342-345.

[3]王鑫.声诺维超声造影中的不良反应与安全管理对策[J].中国医药管理杂志，2018， 26 （09）：137-139.

[4]郭新忠，戚元刚，超声和CT鉴别诊断肝硬化再生结节和小肝癌的价值分析[J].现代消化及介入诊疗，2015，20（02）：140-142.

[5]冯晓波，刘玉林，陈宪等.CT对原发性肝癌TACE疗效评价的mRECIST和RECIST对比研究[J].临床放射学杂志，2012， 31（09）：1334-1337.

[6]潘兴朋，丁峰，邵毅等.CT和MRI检查对原发性肝癌TACE术后情况的诊断价值[J].实用癌症杂志，2015 （11）：125—127.

[7]黄军祯，王大键，罗耀昌等.MRI与DSA对小肝癌的诊断价值比较[J].放射学实践，2015，30 （01）：49-53.

[8]Ross C J， Rennert J， SchachererD， et al. Image fusion withvolume navigation of contrastenhanced ultrasound （CEUS） withcomputed tomography （CT） ormagnetic resonance imaging （MRI）for post-interventional follow-up after transcatheter arterialchemoembolization （TACE） ofhepatocellular carcinomas

（HCC）：preliminary results [J]. Clinicalhemorheology and microcirculation，2010， 46 （2-3）： 101-115.