1例POEMS综合征患者气管切开术后拔管困难的护理

王雪玉　商叶梅

POEMS综合征是一种少见的多系统损害性疾病，其命名由5个主要临床表现的英文字母组成，即多发性神经病（polyneuropathy，P）、脏器肿大（organomegaly，O）、内分泌病（endocrinopathy，E）、M蛋白（M-proteins，M）及皮肤改变（skin changes，S）等症状。其病因及发病机制尚不清楚，是一种进展缓慢的恶性疾病，中位生存期165个月[1]。我科2017年3月收治1例POEMS综合征合并呼吸衰竭气管切开术后拔管困难的患者，经积极治疗与科学化、人性化的护理，患者病情好转，现报告如下。

1 临床资料

患者，男，59岁，2012年无明显诱因出现双下肢无力，未行诊治病情逐渐加重，半年后出现四肢乏力，由远端逐渐向近端发展。2013年1月明确诊断为“POEMS综合征”，并行“自体干细胞移植”，治疗后症状无好转，病情加剧，不能行走。2015年12月合并“肺部感染、呼吸衰竭”，于12月9日行“气管切开术”，呼吸机辅助呼吸，抗感染治疗。2017年3月入我科时神志清楚，使用有创呼吸机且气囊未充气时可以对答，可经口进食，生活完全不能自理；气管切开，需有创机械通气，有呼吸机依赖；四肢肌肉萎缩，肌力0级，呼吸肌无力，双手放于胸前即感呼吸困难，痛、温觉正常。血糖异常，多汗、便秘。经过几个月的治疗与护理，患者现在每天可以脱离呼吸机，给普通吸氧10 h左右。左手拇指、食指可活动，右侧手腕可稍活动。口服“二甲双胍肠溶片”控制血糖，血糖控制正常。给患者通便治疗后，每天排便正常。

2护理

2.1气道护理

患者为气管切开，需有创机械通气，有呼吸机依赖。大多数患者因原有的慢性呼吸衰竭、呼吸肌疲劳以及对呼吸机的依赖心理，容易导致撤机失败或撤机时间延长，但长期机械通气（一般超过10 d以上），可引起很多并发症，如呼吸机相关性肺炎、气胸、纵隔气肿等[2]。所以，必须做好气道护理，保持呼吸道通畅，减少并发症的发生，需从以下几方面进行：

2.1.1气管套管气囊不需要充气 ①为了方便患者讲话，使用呼吸机时气囊不能充气。因为使用呼吸机时，胸腔内是正压，气流可以通过气管套管与气管之间的空隙呼出，呼出气流通过声门，使声带产生振动。声带振动时产生一系列气流脉冲波，并转化成一系列声能脉冲信号，从而形成语言的基本声源，这就是嗓音。②气囊充气容易导致患者感呼吸困难，这与患者呼吸肌无力有關，呼吸肌收缩产生的力量和耐力不能对抗呼吸肌负担以至于不能产生维持足够肺泡通气所需的驱动压，进而影响气体交换。

2.1.2做好呼吸道护理 及时吸净气道及口腔内分泌物，保持呼吸道通畅，吸痰前后做好手卫生，严格无菌操作。持续气道加温加湿，采用0.9%生理盐水+盐酸氨溴索注射液30 mg，持续微量泵泵入2～5 ml/h，并根据痰液的性状调节湿化液量。加温加湿器内保持一定量的灭菌注射用水，既可以调节温度，也可以起到湿化气道的作用，使气道环境接近正常。

2.1.3做好呼吸机报警处理 及时处理呼吸机报警，减少呼吸机故障的发生。合理设置呼吸机报警阈值，每小时监测并记录呼吸机参数：潮气量、呼吸频率、呼气末正压、氧浓度等，或调节参数后及时记录。当呼吸机发生报警，尤其是红色报警时，医务人员必须尽快查明报警原因，及时、准确地排除故障。需要特别强调的是医护人员在处理报警时，首先要确定呼吸机此时是否仍在通气，如患者没有得到基本通气保障，应立即将患者脱离呼吸机，使用简易人工呼吸器替代呼吸机通气或更换呼吸机。

2.1.4做好气管切口护理 患者为气管切开，需每天切口处换药2次，或随污染随更换，每次换药时观察切口有无红肿及脓性分泌物，有无皮下气肿的发生。每班检查气管切开套管固定是否良好，绑带松紧是否适宜，以能容纳2横指或者听取患者主诉为宜。

2.1.5预防呼吸机相关性肺炎 病区消毒机定时消毒2次/d，1 h/次，定时开窗通风；一次性吸痰管一用一更换；使用一次性呼吸机管路，每周更换或污染时随时更换；湿化罐每天更换1次，送供应室灭菌处理；及时倾倒呼吸机管路的冷凝水；定时更换风扇过滤网或随脏随换；每天用500 mg/L优氯净水擦拭呼吸机表面，再用清水擦拭；做好口腔护理2～3次/d；定期做痰培养，根据痰培养结果选择敏感抗生素。

2.1.6加强脱机锻炼及观察 脱机试验应根据患者病情酌情安排，一般患者对脱机都没有信心，脱机时医护人员应在床旁监护，且不关呼吸机，而是接上模拟肺继续工作，指导患者呼吸，同时护士经常告知患者监测数据在正常范围，以增加患者的信心和安全感。医护人员严密观患者的察病情变化，发现患者喘息、口唇紫绀、指脉氧降低时应立即连接呼吸机。

2.2呼吸肌锻炼

患者呼吸肌无力，双手放于胸前时感呼吸困难。长时间依赖呼吸机可降低患者自主呼吸做功，患者的肌力下降。有研究显示，机械通气时间≥18～24 h即可引起呼吸肌费用性萎缩和无力，并随着机械通气时间的延长，呼吸肌萎缩进行性加重，使者难以脱离呼吸机，产生严重的呼吸机依赖。一旦撤机时，往往出现不适应，患者心理负担加重，情绪紧张，更加重了呼吸机的依赖[2]。所以，呼吸肌的锻炼就显得十分重要。呼吸肌功能训练，主要有腹式呼吸、缩唇呼吸和说话三种方法。2～6次/d，10～20 min/次。

2.2.1腹式呼吸 患者取平卧位，两膝半屈，使腹肌放松。两手分别放于前胸和上腹部；用鼻缓慢吸气时，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部手感向上抬起，胸部手在原位不动，抑制胸廓运动；呼气时，腹肌收缩，帮助膈肌松弛，膈肌随腹腔压力增加而上抬，增加呼气潮气量。指导患者进行腹式呼吸，呼气时让横隔膜上下移动，使得腹腔压力增加，将脏器挤到下方，从而引起腹部膨胀，吐气时横隔膜会高于正常水平，进行深呼吸时，容易将肺底CO2呼出，从而改善患者肺功能。

2.2.2缩唇呼吸 指采用鼻子吸气，缩唇作吹口哨样缓慢呼气，让气体均匀地自双唇之间逸出，吸气与呼气时间比为1：2或1：3。指导患者吸气时用力，呼气时慢慢呼出气体。endprint

2.2.3说话 说话需与呼吸紧密配合，有研究显示，经常说话也可以锻炼呼吸肌。通过有效的呼吸肌锻炼，可明显增加呼吸肌的肌力和耐力，提高运动能力。

2.3肢体康复锻炼

患者有四肢肌肉萎缩，肌力0级。使患者肢体保持功能位并为患者制度个体化的被动训练，应循序渐进；告知患者及家属被动运动的重要性，鼓励家属积极参与并学会被动锻炼的方法。被动训练的方法主要有四肢肌肉关节功能锻炼和全身肌肉按摩[3]，具体方法如下：

2.3.1四肢肌肉关节功能锻炼 全身8个关节伸直、屈曲、内旋、活动，2次/d，30 min/次。每个动作8个8拍，64下，动作幅度以患者能忍受的幅度为准，尽量做到最大伸直、屈曲、旋转。

2.3.2全身肌肉按摩 进行全身肌肉按摩2次/d，0.5 h/次。中频治疗2次/d，4个部位，前臂、上臂、小腿、大腿，每个部位10 min，促进神经功能恢复。现在患者左手拇指、食指可活动，右侧手腕可稍活动。

2.4心理护理

POEMS综合症多表现为对人冷淡、心理较脆弱、敏感、主诉多，这与甲状腺功能减低，雌激素水平增高有一定关系[4]。POEMS综合症是一种慢性病，需要较长的治疗时间。患者神志清楚，可以对答，经历过几次大抢救，对死亡有恐惧，经常想象自己死亡的场景，医护人员应多沟通交流，积极解释，给予安慰，鼓励患者正确对待疾病，重拾信心，消除忧郁、恐惧心理或悲观情绪。同时家庭成员的支持是提高患者战胜疾病信心的基础，向患者及家属讲解疾病相关知识及治疗方案和本病的特点，生活上帮助患者正确面对现实，保持良好的情绪，积极配合治疗。

2.4.1努力恢复原有状态 患者为知识分子，对工作和家庭很有责任心，很有自豪感和成就感，应给予肯定，使其积极治疗。根据患者兴趣爱好和生活习惯，给患者利用收音机听新闻联播，适时了解国家、国际动态，尽量延续生病以前的工作状态和生活习惯。

2.4.2努力维持原有形象 做各项操作时尊重患者，取得患者的同意，保护患者隐私。床单元、衣服干净整洁，经常修剪指甲、剃胡须，头发、颜面干净。

2.5饮食护理

营养状态是影响重症患者病程进展的重要因素之一，营养不良可推迟呼吸机的撤离[3]。为患者提供高热量、高蛋白、富含维生素的饮食，鼓励少量多餐。现在患者经口进食无困难，无不适，营养状况良好。口服“二甲双胍肠溶片”控制血糖至正常。患者刚入院时有便秘的情况，给予多食新鲜水果、蔬菜，多饮水；予腹部按摩3～4次/d，指导患者养成定时排便的习惯。现给患者通便治疗后，每天排便正常。

3总结

呼吸机依赖会增加肺部感染的机会，与呼吸机相关性肺炎、呼吸肌废用性萎缩密切相关[5]。患者为气管切开后拔管困难，治疗及护理重点是做好气道护理，防止机械通气并发症的发生，加强呼吸肌功能锻炼及肢体康復锻炼，给予营养支持、及心理护理。经过几个月的治疗与护理，效果显著，患者现在每天可以脱离呼吸机，给普通吸氧10 h左右。左手拇指、食指可活动，右侧手腕可稍活动。口服“二甲双胍肠溶片”控制血糖，血糖控制正常。给患者通便治疗后，每天排便正常。

参考文献：

[1]黎金玲，候黎莉，孙春燕，等.POEMS综合征合并肺动脉高压右心衰竭1例护理[J].上海护理，2014，14（6）：84-86.

[2]吴娇华，梁金清.以呼吸肌功能锻炼为主的肺康复治疗在慢性肺疾病中的应用研究进展[J].蛇志，2014，26（1）：97-99.

[3]刘娟.1例吉兰-巴雷综合症呼吸机依赖患者的脱机护理[J].当代护士（下旬刊），2013（4）：130-140.

[4]余虹，刘逢辰，王丹，等.41例自体外周血造血干细胞移植治疗POEMS综合征的护理[J].中华护理杂志，2013，2（2）：116-117.

[5]张金峰，王爱民.呼吸机依赖患者呼吸康复锻炼的研究进展[J].中华护理杂志，2011，46（10）：1034-1035.编辑/杨倩endprint