GnRH—a联合曼月乐环保守治疗子宫腺肌病的临床观察

龚宜　李眉

摘要：目的 探討促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）联合曼月乐环保守治疗子宫腺肌病的临床疗效。方法 选取2014年10月～2016年10月在我院门诊治疗的56例子宫腺肌病患者，给予GnRH-a联合曼月乐环治疗。观察患者治疗前、治疗后3月，6月，9月，12月的子宫大小、痛经及月经量情况。结果 治疗后子宫体积明显较治疗前缩小（P<0.05），治疗后痛经较治疗前明显减轻（P<0.05），月经量明显减少（P<0.05）。结论 GnRH-a联合曼月乐环保守治疗子宫腺肌病疗效确切，能够有效缓解临床症状，减轻患者痛苦，避免切除子宫，有效提高患者的生活质量，值得临床推广。

关键词：子宫腺肌病；GnRH-a；曼月乐环

中图分类号：R711.7 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）26-0076-03

Abstract：Objective To investigate the clinical efficacy of （GnRH-a） in combination with Mirena's conservative treatment of adenomyosis.Methods 56 patients with adenomyosis treated in our hospital from October 2014 to October 2016 were treated with GnRH-a combined with Mirena.Observe the patient before treatment，3 months after treatment，6 months，9 months，12 months of uterine size，dysmenorrhea and menstrual flow situation.Results After treatment，uterine volume was significantly reduced（P<0.05），and dysmenorrhea was significantly reduced（P<0.05）and the amount of menstruation was significantly decreased after treatment（P<0.05）.Conclusion GnRH-a combined with Mirena loop conservation treatment of adenomyosis exact effect，can effectively alleviate clinical symptoms，reduce patient suffering，to avoid the removal of the uterus，effectively improve the quality of life of patients，it is worth clinical promotion.

Key words：Adenomyosis；GnRH-a；Mirena loop

子宫腺肌病（adenomyosis，AM）指子宫内膜腺体和间质在子宫肌层弥漫性或局限性生长，主要表现为痛经、月经过多和不孕不育[1]。该病多发生于育龄妇女，尤其是30～50岁，发病率在不同人群中存在差异，总发生率为8%～62%[2]。近年来，随着人工流产的增加，子宫腺肌病的发病率呈年轻化和上升趋势，已成为影响妇女身心健康和生育功能的难治性疾病[3]。在临床治疗中，手术切除子宫是根治本病的方法，但年龄小或有生育要求的患者则不适用，寻找一种安全有效的保守治疗方法成为临床医师亟待解决的问题，本文对56例子宫腺肌病患者采用GnRH-a联合曼月乐环治疗，取得了较满意的疗效，现作如下具体报告。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2014年10月～2016年10月在我院门诊给予GnRH-a联合曼月乐环治疗的56例子宫腺肌病患者作为研究对象，年龄27～48岁，平均年龄（31.3±2.2）岁，孕1～5次，产1～3次，全部患者均暂无生育要求，伴有不同程度的进行性加重痛经、经量增多等临床表现，有强烈保留子宫愿望。彩超检查：子宫增大，子宫肌层增厚，出现团块状杂乱回声、边界模糊提示子宫腺肌病；排除子宫恶性肿瘤疾病；肝肾功能、凝血功能正常；近期3个月无任何激素应用史；具有良好的依从性。

1.2方法

术前向患者详细交代GnRH-a（药名：醋酸亮丙瑞林微球注射剂，上海丽珠制药有限公司生产）及曼月乐环（德国拜耳医药保健有限公司提供）的作用和可能出现的不良反应及注意事项，签署知情同意书，结合彩超提示子宫大小，先给予皮下注射醋酸亮丙瑞林微球注射剂3.75 mg，1次/28 d，共1～3次，每次注射醋酸亮丙瑞林微球后对患者进行随访及彩超监测，了解患者注射醋酸亮丙瑞林微球后的不良反应及子宫缩小程度，当子宫缩小至宫腔深度<9 cm后再放置曼月乐环。置环后每3个月对患者进行门诊随诊，了解患者痛经、月经量情况及环的位置。

1.3观察指标

临床观察指标：①疼痛评分：采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）进行测评，0 分（无痛），无疼痛；1 分（轻度），疼痛可忍受，正常生活不受影响；2 分（中度），疼痛可忍受，但要求使用镇痛药，正常生活不受影响；3 分（重度），疼痛难以忍受，必须使用镇痛药，睡眠受严重影响。②月经量测定：告知患者使用同一品牌及型号的卫生巾，按照统一标准更换，按使用卫生巾的数量计算月经量。③彩超评估子宫大小：参照公式V=0.52×A mm×B mm×C mm计算，其中V为体积，A、B、C分别为子宫的上下径、前后径和横径线值。

1.4统计学处理endprint

采用SPSS13.0软件对数据进行分析，计量资料采用（x±s）表示，P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

治疗后3个月、6个月、9个月、12个月，这56例患者VAS 的评分、月经量、子宫大小与治疗前相比均有明显改善，二者相比差异具有显著性（P<0.05），见表1。

3讨论

子宫腺肌病是妇女常见的疾病之一，其病因及发病机制目前尚不十分清楚，且正在朝向日趋增加的趋势发展[4]，可能与子宫没有粘膜下层，当内膜受到创伤，基底层内膜可直接侵入肌层内生长促使本病的发生，另外，子宫腺肌病的发生可能与子宫内膜肌层交界区内环境稳定性破坏，基底层防御功能减退有关[5]。其他包括血管淋巴管播散、上皮化生、雌激素、孕激素和催乳素也参与了发病过程[6]。

手术治疗全子宫切除术是目前本病唯一可以达到根治目的的治疗手段，但手术也存在相应的问题，子宫切除不仅导致卵巢功能早衰，还可导致盆底功能障碍、情感及家庭方面等问题。如今现代医疗模式已经发生转变，应根据患者的年龄、症状和生育要求以及自身的需求进行综合考虑。随着社会生活水平提高，妇女对保留子宫的愿望日益强烈，寻找有效的保守治疗方案显得至关重要。GnRH-a联合曼月乐环成为治疗子宫腺肌病的一种新的有效的保守治疗手段。

醋酸亮丙瑞林是促性腺激素釋放激素激动剂（gonadotrophin releasing hormone agonist，GnRH-a），与促性腺激素释放激素受体具有高度的亲和力，而且对钛酶分解的感受能力较低[7]，能有效增加垂体黄体生成素（LH）和卵泡刺激素（FSH）的释放，但持续给药使垂体促性腺激素释放激素受体耗竭，抑制促性腺激素的释放，导致卵巢分泌降低，出现月经减少甚至闭经，从而缓解患者痛经、经量多等症状，缩小子宫体积。有研究表明，子宫腺肌病病灶中存在着雌激素受体，被认为是一种雌激素依赖性疾病[8]。因此，抗雌激素治疗就成为子宫腺肌病药物治疗的理论基础，其中促性腺激素释放激素（GnRH-a）是药物治疗子宫腺肌病的金标准，但是由于GnRH-a价格昂贵，同时长期应用可以带来体内低雌激素水平状态与骨质丢失，从而限制了GnRH-a的长期使用，而且此药一停止使用后，病情很容易复发。

曼月乐环（LNG-IUS）是一种“T”形塑料支架宫内节育器，它的纵臂含有左炔诺孕酮激素，能在宫内每日定期释放20 μg左炔诺孕酮，可有效控制痛经和经量过多[9]。其作用机制为：曼月乐放入宫腔后，在宫腔内形成高孕激素水平，直接作用于子宫内膜腺体和间质，使子宫内膜蜕膜化和萎缩，导致内膜持续变薄，减少月经量[10]，同时异位的子宫内膜亦发生相应的改变，导致异位灶出血减少从而疼痛减轻，而且释放的左炔诺孕酮不影响正常的卵巢功能，大大提高患者的顺应性，有效治疗子宫腺肌病 [11]。徐婧等[12]报道LNG-IUS放置1个月后痛经程度明显减轻，放置6个月后80%患者的痛经症状消失，患者有效率为76%。曼月乐有效期限为5年，在其治疗期间对肝、肾功、性激素水平无明显影响，长期使用可导致子宫内膜萎缩和闭经，对子宫腺肌病有很好的治疗作用。但是曼月乐环在宫腔过大的子宫中容易环下移甚至脱落，影响治疗效果。

鉴于前面所述的理论，将GnRH-a与曼月乐环 两者联合治疗子宫腺肌病，GnRH-a 短时间内可使病灶萎缩、子宫缩小，期望将子宫肌壁厚度或腺肌瘤最大直径缩小，有利于曼月乐环的固定，可减少环的移位及脱落，使曼月乐环更好发挥其治疗以及预防复发的作用，同时还可弥补长期使用GnRH-a带来的如更年期症状、骨痛等副作用，降低了患者的经济费用，减少复发。

综上所述，GnRH-a与曼月乐环联合治疗作用于子宫内膜，间接抑制异位内膜的生长，同时通过节育环药物的局部释放，直接作用于子宫腺肌病病灶，减弱病灶的活动并促使其萎缩，进而缓解痛经、减少月经量，保留生育功能，从而提高患者治疗的依从性和满意度，有较高的临床应用价值，但本文样本数少，有待于进一步的多中心、大样本的临床观察后进一步系统分析。

参考文献：

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[5]周应芳.全面认识子宫腺肌病[J].中华妇产科杂志，2013，48（4）：291-294.

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[7]Sheng J，Zhang JP，Zhang Wu，et al.The LNG-IUS study on adenomyosis：a 3-year fol-low up study on the efficacy and side effects of the use of levonorgestrel intrauterine system for the treatment of dysmenorrheal associated with adenomyosis[J].Contraception，2009，79（3）：1809-1903.

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[11]冯泽旻.左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）治疗子宫腺肌病所致痛经的临床疗效分析[J].药物与人，2014，27（6）：94.

[12]徐婧，陶冶.左炔诺孕酮宫内缓释系统在治疗子宫腺肌症中的应用价值及疗效分析[J].河北医科大学学报，2013，34（4）：322-324.

编辑/李桦endprint