腹腔镜子宫腺肌病病灶减灭术治疗弥漫性子宫腺肌病的临床分析

丛丽莉+付强+高天明

【摘要】 目的：探討腹腔镜和腹腔镜辅助子宫腺肌病组织减灭术两种术式治疗子宫腺肌病的手术时间、术中出血量、术后排气时间和治疗效果。方法：选取88例子宫腺肌病患者根据腹腔镜和腹腔镜辅助手术两种不同术式随机设为观察组及对照组。观察组48例、对照组40例。比较两组手术时间、术中出血量、术后排气时间及术后痛经评分、月经量、子宫体积变化及复发率。结果：两组均完成手术并且无严重并发症发生。观察组手术时间为（110±15）min，少于对照组的（125±13）min，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组术中出血量为（150±20）ml，少于对照组的（190±12）ml，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组术后排气时间为（30±5）h，少于对照组的（35±8）h，差异有统计学意义（P<0.05）；术后第6个月随访，观察组痛经评分为（2±1）分，对照组为（3±1）分，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组11 例和对照组12例月经过多患者月经量均明显减少，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）；观察组子宫体积为（123 ±15）cm3，对照组为（130±9）cm3，差异无统计学意义（P>0.05）；两组均无复发，均无术后辅助药物治疗。22例不孕患者，因要求至少术后1年以上方能妊娠，因此在6个月内暂无妊娠发生。结论：腹腔镜和腹腔镜辅助子宫腺肌病组织减灭术两种术式治疗弥漫性子宫腺肌病均具有肯定效果，复发率低，可保留子宫，不需要术后辅助药物治疗等优点。但腹腔镜组手术时间、出血量、术后恢复好于腹腔镜辅助组。

【关键词】 子宫腺肌病； 子宫腺肌病组织减灭术； 腹腔镜

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.7.005 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）07-0011-03

【Abstract】 Objective：To investigate the operation time，intraoperative blood loss，postoperative exhaust time and therapeutic effect of two kinds of operation in the treatment of adenomyosis by laparoscopic and laparoscopic assisted adenomyosis of the uterus.Method：88 cases of patients with adenomyosis were randomly divided into observation group and control group according to different methods of laparoscopic and laparoscopic assisted surgery，with 48 cases of observation group，40 cases of control group.The operation time，blood loss，postoperative exhaust time and postoperative pain score，menstrual volume，uterine volume change and recurrence rate were compared between the two groups.Result：Both group completed the operation and no serious complication occurred.Operation time of observation group was （110±15）min，less than （125±13）min of control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The amount of bleeding in the observation group was （150±20）ml，less than （190±12）ml of control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Postoperative exhaust time of observation group was（30±5）h，less than （35±8）h of control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The observation group and control group were followed up for sixth months after operation，the dysmenorrhea score of observation group was（2±1）score，control group was（3±1）score，the difference was no statistically significant（P>0.05）.Menstrual volume of 11 cases in observation group and 12 cases in control group were significantly decreased，the difference was no statistically significant（P>0.05）.Uterine volume of observation group was （123 ±15）cm3，control group was（130±9）cm3，the difference was no statistically significant（P>0.05）.There was no recurrence in the two groups，and no postoperative adjuvant drug therapy.22 cases of infertility patients，because of the requirements of at least one year after the operation above can therefore no pregnancy within 6 months of pregnancy.Conclusion：The two methods of laparoscopic and laparoscopic assisted adenomyosis of the uterus in the treatment of patients with diffuse adenomyosis have definite curative effect，low recurrence rate，can retain the uterus，do not need postoperative adjuvant drug treatment， and so on.But the operation time， amount of bleeding and postoperative recovery were better than that of laparoscopic assisted group.

【Key words】 Adenomyosis； Adenomysosis of the uterus； Laparoscoopy

First-authors address： Zhongshan Hospital Affiliated of Dalian University，Dalian 116001，China

由于生育年龄延迟，子宫腺肌病的发病率在不断上升，但患者因为社会、心理和生活质量等问题，要求保留子宫和生育能力的要求在增长。因此对子宫腺肌病的治疗更倾向于保留生育能力的治疗。手术治疗仍然具有效果显著的优点，近年来更热衷于病灶切除为主的术式（uterus sparing operation，USO）[1]。 本文根据创伤修复学说总结以往手术经验，采用腹腔镜下切除宫底病灶保留子宫的术式，即子宫腺肌病组织减灭术治疗弥漫性子宫腺肌病，取得显著疗效[2]。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文88例弥漫性子宫腺肌病均为2014年5月-2015年12月大连大学附属中山医院住院病例。入选标准：（1）痛经，月经量增多，不孕；（2）影像学诊断为子宫腺肌病；（3）排除宫颈及内膜病变；（4）术后标本经病理证实为子宫腺肌病。年龄25～39岁，平均（31±5）岁。曾有妇产科手术史（人工流产、剖宫产）30例，占56.0%；痛经55例，占62.5%；月经量增多33例，占73.0%；不孕22例，占25.0%。均曾行GNRH或曼月乐药物治疗。根据两种不同术式分别设为观察组、 对照组。观察组48例采用腹腔镜子宫腺肌病组织减灭术。对照组40例采用腹腔镜辅助子宫腺肌病组织减灭术。两组年龄、症状、体征等临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。两组本项临床研究遵循的程序符合医院人体试验委员会制定的伦理学标准，得到批准，并在术前征得患者同意，签署临床研究知情同意书。

1.2 方法

观察组患者采用腹腔镜子宫腺肌病组织减灭术。在静脉复合麻醉下取膀胱截石位，腹腔镜常规探查盆腹腔，观察子宫大小、病灶部位、是否合并子宫肌瘤、子宫内膜异位症特别是DIE。于宫体部注射0.9%生理盐水20 ml稀释垂体后叶素6 U，压迫穿刺孔处止血，并按摩子宫直至子宫呈苍白缺血状态。切开膀胱子宫返折腹膜，下推膀胱，分离出子宫动脉，双极电凝子宫动脉。单极电钩于拟切除病灶处划出界限，直接用旋切器切除病灶，重点切除宫底和子宫后壁病灶，切除病灶达宫腔，单极电钩切除残余病灶。碘伏液冲洗消毒后，生理盐水反复冲洗。2个“0”强生鱼骨线分别连续缝合子宫内膜、肌层、浆膜层。如仍有出血，可行间断缝合。重新成形子宫。新子宫相当于青春期子宫大小，质地软，弹性正常，血运良好。置患者为头高臀低位冲洗肝膈面，并于盆腔寻找旋切后残留碎屑。可吸收防粘连膜覆盖子宫创面。留置盆腔引流。对照组采用腹腔镜辅助子宫腺肌病组织减灭术，采用大连大学附属中山医院术式[3]。

1.3 观察指标

围手术期观察指标及方法：手术时间（开始气腹到停止气腹的时间，min）、术中出血量（吸引器瓶内液体量减去冲洗液量，ml）；术后排氣时间（手术结束至排气的时间，h）。

随访期内观察指标及方法：术后6个月由术者在专家诊日进行随访，无失访。（1）痛经评分：VAS视觉主观评分法，无痛觉为0分，剧烈疼痛为10分。 （2）月经量：以术前月经期患者所用的卫生巾个数为基数（即100%），记录术后月经期中所用同种卫生巾个数与术前对比获得的百分比。（3）子宫体积：经阴道超声测量子宫的长（a），宽（b）和厚（c）3个径线，子宫体积计算公式为（a×b×c/6）π。（4）复发：痛经缓解后加重或再次出现月经血过多程度同治疗前，经阴道超声提示子宫腺肌病，子宫体积与治疗前相近诊断为复发。

1.4 统计学处理

采用SPSS 15.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期指标比较

观察组手术时间为（110±15）min，少于对照组的（125±13）min，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组术中出血量为（150±20）ml，少于对照组的（190±12）ml，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组术后排气时间为（30±5）h，少于对照组的（35±8）h，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组患者随访期内观察指标比较

术后第6个月随访，观察组痛经评分为（2±1）分，对照组为（3±1）分，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组11 例和对照组12例月经过多患者均月经量明显减少，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）；观察组子宫体积为（123 ±15）cm3，对照组为（130±9）cm3，差异无统计学意义（P>0.05）；两组均无复发，均无术后辅助药物治疗。22例不孕患者，因要求至少术后1年以上方能妊娠，因此在6个月内暂无妊娠发生。

3 讨论

子宫腺肌病（adenomyosis）主要病理特征为子宫肌层内存在子宫内膜腺体与间质细胞浸润性生长。根据子宫切除标本病理诊断，子宫腺肌病的发生率约为20%～30%。子宫腺肌病主要表现为痛经和经量增多等[4]。本文病例年龄25～39岁与文献报道相似，为生育期妇女。但仅有56%患者有妇产科手术史，因此是否与人工流产或剖宫产有关尚不能定论。本文症状排序，痛经55例，占56.0%，月经量增多33例，占38.0%，不孕22例，占25.0%。痛经仍然是最主要的临床表现。由于子宫腺肌病临床表现类似于子宫内膜异位症，在临床上药物治疗也采用治疗子宫内膜异位症的药物。如GnRH-a在缓解症状上有显著疗效，但有停药后复发，长期使用发生绝经期综合征和价格较高等问题，限制了它的使用[5]。曼月乐作为一种针对性的治疗措施，尤其是对月经量增多患者效果较好，但子宫腺肌病患者的脱环率明显增加，3年后仍然会出现复发[6]。治疗子宫腺肌病的根治性手术是全子宫切除术，但生育期妇女面临丧失子宫，多数患者无法接受。各种保守性手术，均由于子宫腺肌病病灶界限不清，不能达到满意疗效。近年报道采用的是开腹子宫体U型切除的方法，取得满意疗效[7]。

文献[2]报道 “子宫内膜-肌层交界区”（endometrial-myometrial interface，EMI）的蠕动有生理意义。该蠕动中心位于子宫底中心区，形成于胚胎双侧苗靳氏管融合成始基子宫过程。在上述过程出现异常可导致后天EMI蠕动异常引起子宫腺肌病，并且发现子宫腺肌病的中心病灶位于宫底部[8]。因此只要切除宫底部中心病灶就可能达到缓解或治愈子宫腺肌病的目的。作者曾借鉴卵巢癌肿瘤细胞减灭术的概念，设计了子宫腺肌病组织减灭术这一术式。手术的重点是切除位于宫底的蠕动泵及最大限度切除病变组织，重塑子宫。行腹腔镜辅助的子宫腺肌病组织减灭术，与同期所行子宫腺肌病灶清除术进行对照研究，发现子宫腺肌病组织减灭术具有疗效肯定，复发率低，可保留子宫，方法易掌握的优点。但由于子宫腺肌病子宫组织较硬并且止血困难，因此仍然需要小切口开腹进行精细操作。因此术后恢复受到一定影响。因此该术式适应症为不需要保留生育能力仅要求保留月经的患者[3]。

本文在总结腹腔镜辅助的子宫腺肌病组织减灭术的经验，采用腹腔镜子宫腺肌病组织减灭术。术中使用处理双侧子宫动脉的方法有效地控制了出血，可以从容进行其他手术操作。本术式的关键步骤为，宫体部注射垂体后叶素6 U，电凝子宫动脉。单极电钩于拟切除病灶处划出界限，直接用旋切器切除病灶，重点切除宫底和子宫后壁病灶，切除病灶达宫腔。碘伏液冲洗消毒后，生理盐水反复冲洗。2个“0”强生鱼骨线分别连续缝合子宫内膜、肌层、浆膜，重新成形子宫。宫底病灶切除对于防止复发具有重要意义。碘伏液冲洗消毒可减少感染的可能性。鱼骨线的使用节省了手术时间并保证了缝合质量。可吸收防粘连膜覆盖子宫创面，可以减少术后粘连的可能。腹腔鏡组手术时间、出血量、术后排气时间均少于腹腔镜助组，而术后第6个月随访，痛经评分降低、月经量减少、子宫体积缩小、复发两组均无显著差异。因此腹腔镜子宫腺肌病组织减灭术可以取代腹腔镜辅助子宫腺肌病组织减灭术治疗弥漫性子宫腺肌病。由于部分不孕患者，因要求至少术后1年以上方能妊娠，因此有待进一步观察。

参考文献

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[3]徐潇萌，付强，高天明.子宫腺肌病组织减灭术治疗弥漫性子宫腺肌病的临床分析[J].中国医药指南，2015，13（4）：141-142.

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[8]付强，张凤花，高天明，等.子宫腺肌病的子宫内膜肌层交界区的血管形态学改变[J].中国继续医学教育，2015，7（26）：34-35.

（收稿日期：2016-11-18）