瘢痕疙瘩治疗方法的研究进展

郭小伟

摘要：瘢痕疙瘩是一种皮肤组织的过度增生性反应，有明显的家族遗传性，患者年龄常<30岁，好发于胸前、肩部、上臂、面颊等部位，治疗比较困难，复发率高。联合治疗的疗效比单一治疗效果更佳，且复发率低。最终选择哪种治疗方法往往取决于皮损的大小、位置，患者的年龄、复发率、美容要求以及临床医师的经验。本文对近年来国内外对瘢痕疙瘩的治疗方法进行综述。

关键词：瘢痕疙瘩；治疗；方法

中图分类号：R622 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）26-0019-03

Abstract：Keloid is a reaction of hyperproliferative skin tissue，there are obvious genetic，often with age<30 years，good hair on the chest，shoulder，upper arm，cheeks and other parts，treatment is difficult，the recurrence rate is high.The better efficacy of the combined treatment than the single treatment effect，and low recurrence rate.Choose what kind of treatment often depends on the size of lesions，location，patient age，recurrence rate，beauty requirements and the experience of clinicians.This paper reviewed the domestic and abroad in recent years on keloid treatment.

Key words：Keloid；Treatment；Method

瘢痕疙瘩是指皮膚受创伤后结缔组织过度增生和透明性变而形成的超出原损害范围的皮肤良性肿瘤[1]。它是皮肤组织的过度增生性反应，部分学者认为是常染色体显性遗传，治疗比较困难，复发率高。目前治疗方法较多，包括药物治疗、放射治疗、物理治疗和手术治疗等，联合治疗的疗效比单一治疗效果更佳，且复发率较低。其中局部注射糖皮质激素是临床应用最广泛的治疗方法。单纯手术疗法易复发，手术联合放射治疗是治疗瘢痕疙瘩的主要方法之一。现在把近年来国内外对瘢痕疙瘩的治疗方法分别叙述。

1 概述

瘢痕疙瘩是在创伤修复过程中发生异常，以胶原为主的细胞外基纤维组织良性肿瘤，具有持续性强大增生力，可向四周健全皮肤呈蟹足样浸润。手术创伤、烫伤、烧伤、感染及注射为诱发因素，多见于30岁以下青少年与年轻女性，好发胸前、肩部、手等易受损伤处。患者常常感觉奇痒难忍，可以伴有疼痛，求治心切。瘢痕疙瘩的发病机制极为复杂，目前国内外多数学者认为，瘢痕疙瘩增生的主要机制是多种细胞内特别是细胞外因素单独或协同作用导致的细胞外基质过度产生，从而促进真皮中的成纤维细胞不可逆的持续性异常增生，最终导致瘢痕疙瘩的形成。疤痕疙瘩治疗较为棘手，尚无一种疗效可靠且安全的方法。目前治疗方法较多，有外科手术切除、糖皮质激素治疗、放射治疗、压力疗法、激光治疗、冷冻治疗、局部或系统药物治疗等多种疗法，而选择那种疗法应根据具体情况决定，临床常采用综合疗法。

2 药物治疗

2.1糖皮质激素局部注射

该法是目前瘢痕疙瘩公认的运用最广的一线疗法，且最有效、安全、易行，适合瘢痕面积较小、结节状或条索状者，尤其适合于希望采取保守治疗并且考虑治疗费用的患者。糖皮质激素治疗瘢痕的原理是其具有抗炎、抗过敏、促进蛋白质分解的作用，可以直接抑制纤维母细胞的DNA复制，抑制肉芽组织生长，减少胶原合成，促进胶原降解。还能稳定肥大细胞内质网膜，减少组织胺等炎症递质的释放，减轻炎症反应强度[2]。可在体内降低胶原和蛋白聚糖的合成，减轻切口处的炎症过程，抑制成纤维细胞增生，并导致局部缺氧。此外糖皮质激素可抑制血浆蛋白酶抑制剂的生成，使胶原酶降解胶原增加。常采用曲安奈德和复方倍他米松局部注射，局部加压注射至皮肤发白，瘢痕较厚者分层注射，面积较大者多点注射或应用无针头低压注射器注射，每3 w注射1次，共注射3次[3]。具体治疗时间和治疗总量取决于瘢痕大小、治疗效果和不良反应。要皮损内注射，注射应至真皮中层。如果注射部位靠近表皮或注射到表皮内，则会引起表皮萎缩；注射部位在真皮中层下方则效果不佳。常见不良反应有疼痛、局部皮肤萎缩、毛细血管扩张、色素脱失。糖皮质激素局部注射时加用利多卡因可减少疼痛。

2.2平阳霉素局部注射

平阳霉素是一种广谱抗肿瘤抗生素，能抑制血管内皮细胞增生，还能通过抑制瘢痕组织血液供应，另外平阳霉素还能抑制胶原合成酶的活性，使瘢痕疙瘩胶原沉积得以控制，使瘢痕组织坏死液化[4]。

2.3咪喹莫特局部外用

咪喹莫特是一种新型免疫调节剂，有较强的抗病毒、抗肿瘤及免疫增强效应，对瘢痕疙瘩成纤维细胞的增殖过程有明显抑制作用，咪喹莫特可通过上调部分凋亡基因、抑癌基因来抑制瘢痕疙瘩成纤维细胞的增殖，并能抑制Ⅰ型和Ⅲ型前胶原的产生，且细胞抑制情况与咪喹莫特浓度和作用时间的变化成量效关系[5]，对防止瘢痕疙瘩术后复发具有较好的效果。咪喹莫特不良反应主要是色素沉着。

2.4 5-氟尿嘧啶

5-氟尿嘧啶是具有抗代谢作用的嘧啶类似物，可通过抑制DNA合成而使细胞凋亡，常用于癌症化疗中。5-氟尿嘧啶不可逆地抑制胸苷酸合酶，耗竭DTMP，抑制DNA合成，局部外用5-氟尿嘧啶在体内还可转化为5-氟尿嘧啶核苷，后者以伪代谢物的形式渗入RNA，局部外用5-氟尿嘧啶在体内还可转化为5-氟尿嘧啶核苷，后者以伪代谢物的形式渗入RNA，干扰RNA的功能，抑制rRNA和mRNA在细胞核的转录过程，从而抑制成纤维细胞的生长繁殖，减少胶原沉积，抑制细胞浸润[5]，5-氟尿嘧啶对新生血管也有很强的抑制作用。Sadeghinia[6]在实验中发现，在不同时期观察瘢痕疙瘩的瘙痒感、硬度等指标，结果表明，5-氟尿嘧啶组效果优于类固醇激素组。其局部注射可以避免局部注射糖皮质激素引起的组织萎缩和毛细血管扩张，相对来说比较安全。一般用法是50 mg/ml局部注射，2～3次/w。其与激素联合使用比单用其中一种效果更佳，且可以减少不良反应的发生。5-氟尿嘧啶、糖皮质激素和激光联合治疗瘢痕疙瘩起效快，治愈率明显增加，且减少复发。三者联合治疗的不良反应少，常见不良反应为色素沉着和溃疡。endprint

2.5磷（32P）酸钠盐敷贴器外用

32P敷贴器中的放射性元素32P不断释放的射线作用于瘢痕再生期的组织内，使细胞内酶系统的活性受到抑制，细胞代谢严重紊乱，细胞分裂能力丧失，出现死亡或者细胞的分泌机能减低，细胞生长受抑制，致使胶原的合成与沉积，减少成纤维细胞的数量，以及胶原纤维的合成；也可使成纤维细胞膜变性，前胶原的合成及排泌均受到阻碍而使胶原纤维的合成减少，瘢痕得以变平、变软[7]，从而抑制瘢痕疙瘩的再生。

2.6曲尼斯特

曲尼斯特可抑制胶原的脯氨酰基和赖氨酰基的羟化，对Ⅰ型和Ⅱ型胶原的合成都有抑制作用，对正常皮肤的成纤维细胞无影响；另外还可抑制瘢痕疙瘩中成纤维细胞转化因子（TGF-β）的释放，而TGF-β可抑制瘢痕疙瘩中胶原的合成。

2.7硅凝胶片

硅凝胶治疗和预防瘢痕疙瘩的机制尚不清楚，主要是利用硅分子对成纤维细胞的抑制作用，从而减少了成纤维细胞的分裂增生，减少了细胞外基质的大量分泌。目前认为，硅凝胶片具有良好的亲水、亲皮肤性，在瘢痕疙瘩治疗过程中起闭合作用和水合作用，从而达到软化瘢痕和抑制增生的作用。肥大细胞可能是硅胶的靶细胞，硅胶减少肥大细胞的数量，增加瘢痕内成纤维细胞的Fas的抗原表达。目前使用的硅胶产品很多，有乳膏、凝胶、硅胶膜、硅胶带、泡沫等。此种方法不能应用于开放性伤口，应在皮肤愈合后立即使用。使用硅凝胶片必须使其与皮损面严密贴敷，每天贴敷时间越长越好，连续治疗至少2～3个月以上才能够产生疗效[8]。

2.8其他

患者常外用复方肝素钠尿囊素凝胶、丹芎瘢痕涂膜、维A酸、积雪苷软膏、硅凝胶喷剂、瘢痕贴或美皮护治疗，多为面积较大、弥散分布、症状明显、或对术后复发顾虑较大者[9]。丝裂霉素C可通过抑制瘢痕成纤维细胞整联蛋白的表达而起到抗瘢痕增生作用。在德国最近出版的瘢痕指南中，含有洋葱提取物的瘢痕膏可以用来治疗活动期的瘢痕和预防瘢痕切除术后的复发[10]。

2.9中医疗法

中医认为，瘢痕疙瘩是气血壅滞，属疽症，是经络痹疽，邪毒与体内浊气、瘀血等引发的病症。成年人及女性患者需重视活血化瘀治疗，下颌部、胸部有皮损及皮损炎症明显者需重视清热利湿治疗[11]。陈刚等[12]通过研究得出丹参酮ⅡA培养液可以抑制瘢痕成纤维细胞的增殖，其作用效果与浓度有关。

3 放射治疗

手术联合早期放射疗法已被认为是一种行之有效的治疗方法。常用放射性物质有浅层X线、电子束及放射性核素如90Sr、32P、192Ir等。电子线放射治疗瘢痕疙瘩有单独进行、术后24 h以内、术后24～48 h、术后7～10 d开始共四种方法。单独进行放疗因其复发率高，临床多不使用。放射疗法的机制可能是通过抑制血管再生和早期伤口愈合中的幼稚成纤维细胞，破坏胶原的合成和降解的平衡，从而抑制成纤维细胞的异常增生，另外可破坏瘢痕内血管，使血管内皮细胞萎缩，阻断瘢痕内血液供应，从而起到防治瘢痕疙瘩的作用。正常组织的伤口愈合过程中，成纤维细胞通过有丝分裂在24 h大量增殖，并从4～5 d或6 d开始合成和分泌大量的胶原纤维和基质成分，与新生毛细血管等共同形成肉芽组织[13]。手术后24 h内切口处幼稚成纤维细胞占多数，以不稳定的胶原纤维为主要成分，对放射线相对敏感，所以24 h内开始放疗为最佳时间，推荐总剂量为15～20 Gy，分次照射。放疗时选择的照射范围应在包括手术切口及缝合针眼外缘1 cm处，放疗周围正常组织用个体化铅膜遮挡。放疗最常见的急性反应是皮肤红斑和色素沉着。

4 物理治疗

4.1 CO2激光

CO2激光可去除增生的瘢痕，破坏血管生成，抑制成纤维细胞生长和胶原合成。CO2激光输出功率密度高，可极快达到气化，显著减少激光的热损伤，且其热能仅作用于靶组织，而不引起相邻组织的损伤，手术时间快，出血少，伤口感染率低，愈合快，同時避免再次产生瘢痕的风险。多适合面积较小、结节状、瘢痕厚度较薄<5 mm患者。但CO2激光治疗疗效不佳，且复发率高。目前使用585 nm染料脉冲激光治疗瘢痕疙瘩效果较好，比CO2激光治疗的血管特异性更高，有效率也高。

4.2加压疗法

加压疗法是指皮肤烧伤以后的愈合过程中，局部使用弹力绷带，可以预防烧伤后瘢痕疙瘩的发生。常用压力为20～40 mmHg，24 h/d，连续使用6～12个月。多适合于年龄较小，四肢容易包扎的患者，多适合于年龄较小、四肢容易包扎的患者，与压力造成缺氧和重新调整瘢痕胶原束的结构有关。成功的关键在于“早”、“紧”、“久”，终止加压的标准为瘢痕变软，颜色变白。

4.3冷冻治疗

应用冷冻剂破坏局部细胞和血液微循环，使组织坏死脱落，以达祛除瘢痕的目的，适用于面积较小、结节状或条索状、瘢痕较薄<5 mm的患者。

5 手术治疗

手术切除是治疗瘢痕疙瘩的主要方法之一，应掌握在瘢痕趋于稳定及老化后为宜。单纯手术治疗因复发率高而很少采用，一般采用精细手术切除后，辅以其他疗法综合治疗。手术操作原则要求切缘无张力或低张力，轻损伤缝合，术后无瘢痕组织残留。对于较大瘢痕，术前为使皮肤充分松弛，常有先采用皮肤软组织植入扩张器者[14]，还有采用术前患者自行手揪皮肤者，每日数小时，待皮肤紧张度明显降低，估计缝合时基本无张力再进行手术。

综上所述，瘢痕疙瘩的治疗方法很多，但目前仍没有任何一种方法能达到满意疗效，现在某些临床实验阶段的方法正在开展，如有报道：水飞蓟宾和氧化苦参碱可以抑制瘢痕疙瘩成纤维细胞的合成[15]，miR-200c抑制人瘢痕疙瘩成纤维细胞增殖和胶原合成[16]，两种或几种方法联合治疗比单一治疗效果更好，复发率更低。治疗方法的选择取决于瘢痕疙瘩的大小、位置、患者年龄以及患者对美容的需求等。相信今后会有更好的方法应用到临床瘢痕疙瘩的治疗中。endprint

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编辑/杨倩endprint