经尿道前列腺钬激光剜除术和经尿道前列腺电切术治疗良性前列腺增生比较

陈卓，袁晓亮，张亚杰

(南京市中西医结合医院泌尿外科，南京 210014)

前列腺增生是泌尿系统常见疾病，患者常表现出排尿困难，严重影响中老年男性的身心健康。发病同年龄密切相关，随年龄增长发病率逐渐增加，80岁以上人群可达83%。组织学表现为间质和腺体组织增生，解剖学表现为前列腺肥大、下尿路症状和膀胱出口梗阻等[1]。经尿道前列腺电切术(transurethral resection of prostate，TURP)一直是治疗良性前列腺增生的金标准，但出血量大，并且易出现电切综合征等并发症，影响手术治疗效果。钬激光的应用已被美国泌尿协会和欧洲泌尿协会指南认可，并在临床获得了满意效果[2]。本研究比较了两种治疗方案用于前列腺增生患者的效果，以期为临床医师提供参考依据。

1 对象与方法

1.1研究对象

回顾性分析2015年2月至2016年12月在南京市中西医结合医院泌尿外科接受治疗的良性前列腺增生患者100例，根据治疗方案分为TURP组和经尿道前列腺钬激光剜除术(holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP)组，每组50例。TURP组患者年龄62～84(72.1±5.6)岁，病程2～10(4.9±2.1)年；HoLEP组患者年龄61～85(72.2±6.1)岁，病程3～10(4.9±2.2)年。纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)符合前列腺增生的诊断标准；(3)无其他系统严重疾病者。排除标准：(1)尿道狭窄等引起的下尿路梗阻者；(2)临床资料不全者；(3)合并其他泌尿系统疾病者。

1.2方法

TURP组患者采取经尿道前列腺双极电切手术，患者在连续硬膜外麻醉下施行手术，常规消毒铺无菌洞巾，经尿道置入电切镜，直至进镜到膀胱，了解双侧输尿管开口和喷尿情况，观察膀胱颈至精阜距离，出现中叶和两侧叶增生时用电切镜置于精阜近端前缘6点作为切割标志，常规切除中叶，依次切除两侧叶，随后切除中叶至显露白色环形纤维的前列腺外科包膜，1～5点切除左侧叶，7～11点切除右侧叶，最后修整精阜周围，检查创面是否有出血同时将腺体碎片组织进行送检，留置导尿管并使用生理盐水冲洗。HoLEP组患者连续硬膜外麻醉满意后，用钬激光仪器设置光纤550 μm，激光输出量为1.9 J，频率为45～53 Hz，外套F5输尿管导管，灌注液采用生理盐水，近端选取输尿管口，远端选取精阜作为标志，在膀胱颈部5点和7点从颈部朝向精阜近端切割两条沟，深达被膜，横向切割连接的两沟，自外向内沿着外科包膜剜除前列腺中叶推入膀胱，对于两侧叶较大患者在3点或9点加切两沟，将两侧叶分成两部分切割。

1.3评价指标

比较两组患者基本情况、手术情况和并发症。随访6个月比较两组患者的国际前列腺症状评分(international prostate symptom score，IPSS)、控尿功能和生活质量。IPSS评分包括有关排尿的7个问题，范围0～35分，0～7分为轻度症状，8～19分为中度症状，20～35分为重度症状。0～2分为正常，>2分不正常。生活质量的评价采用健康调查简表(the medical outcomes study item short from health survey, SF-36)进行评定，包括生理功能(physical function，PF)、生理职能(physical role，PR)、躯体疼痛(body pain，BP)、一般健康状况(general health，GH)、活力(vitality，VT)、社会功能(social function，SF)、情感职能(emotional role，ER)和心理健康(mental health，MH)8个维度，得分越高表明生活质量越好。

1.4统计学处理

2 结 果

2.1两组患者基线资料比较

两组患者年龄、最大尿流率(maximum flow rate，Qmax)、IPSS评分和膀胱残余尿量(postvoid residual urine volume，PVUR)差异无统计学意义(P>0.05)。

表1两组患者基线资料比较

ItemTURPgroupHoLEPgroupt/χ2PvalueAge(years)72．1±5．672．2±6．1-0．0850．446Qmax(ml/s)8．6±1．08．5±1．10．4760．318PVUR(ml)45．3±5．145．5±1．6-0．2650．396IPSS(score)14．1±1．614．3±1．9-0．5690．285

TURP: transurethral resection of prostate; HoLEP: holmium laser enucleation of the prostate; Qmax: maximum flow rate; PVUR: postvoid residual urine volume; IPSS: international prostate symptom score

2.2两组患者手术情况比较

相比TURP组患者，HoLEP组患者手术时间短，术中出血量少，前列腺切除质量多，差异具有统计学意义(P<0.001；表2)。

2.2两组患者并发症比较

TURP组患者16%(8/50)出现并发症，其中3例并发出血，2例并发膀胱刺激征，1例并发尿道狭窄，2例包膜穿孔；HoLEP组患者4%(2/50)出现并发症，其中1例并发出血、1例并发膀胱刺激征，无患者发生尿道狭窄和包膜穿孔，两组患者差异具有统计学意义(P=0.046)。

2.3两组患者术后IPSS和Qmax比较

相比TURP组患者，HoLEP组患者术后3个月和6个月IPSS 降低，Qmax增大，差异具有统计学意义(P<0.05;表3)。

2.4两组患者术前和术后生活质量比较

相比手术前，两组患者术后半年生活质量均改善，HoLEP组较TURP组患者生活质量改善更明显，差异具有统计学意义(P<0.05;表4)。

3 讨 论

良性前列腺增生是临床常见的泌尿系统疾病，年龄>70岁男性患者多发，患者多合并心、脑和肺等器官疾病。男性进入老龄后,由于身体性激素失去平衡可导致前列腺腺体组织肥大增生，从而引发下尿路症状，严重影响患者的生活质量，易造成膀胱和肾功能损伤，甚至危及生命安全[3,4]。目前临床治疗本病有保守治疗和手术治疗方式，保守治疗虽可缓解临床症状，但梗阻无法缓解，患者生活质量下降，因此多数患者选择外科手术治疗。但由于患者多高龄，手术耐受能力较差，而且老年人机体抗打击能力下降，手术后机体功能恢复较差，易发生创面愈合慢、感染和出血等并发症，手术风险明显增加[5,6]。

TURP是通过腔镜进入尿道至手术区域治疗，虽然创伤小、出血少、术后恢复快，但仍存在一些问题，如部分前列腺体积较大患者术中出血不易控制，同时由于前列腺外科包膜本身较薄，因此需要严格把握切除深度，否则易发生穿孔，损伤包膜，造成静脉丛出血[7,8]；手术过程中易发生灌洗液吸收，手术时间较长，大量吸收灌洗液可造成体内电解质紊乱，严重者发生电切综合征，危及生命[9]。此外手术过程中由于增生腺体组织和包膜层面辨别相对困难，易造成腺体残留，腺体切除不彻底，术后患者排尿改善并不明显，易复发，从而影响手术效果[10]。

表2 两组患者手术情况比较

TURP: transurethral resection of prostate; HoLEP: holmium laser enucleation of the prostate

表3 两组患者术后IPSS和Qmax比较

IPSS: international prostate symtom score; Qmax: maximum flow rate; TURP: transurethral resection of prostate; HoLEP: holmium laser enucleation of the prostate. Compared with TURP group,*P<0.05

表4 两组患者术前和术后生活质量比较

TURP: transurethral resection of prostate; HoLEP: holmium laser enucleation of the prostate; PF: physical function; PR: physical role; BP: body pain; GH: general health; VT: vitality; SF: social function; ER: emotional role; MH: mental health. Compared with before operation,*P<0.05; compared with TURP group,#P<0.05

HoLEP是治疗良性前列腺增生具有临床证据的激光治疗方法。钬激光属于固体激光，在水中吸收的系数很高，组织穿透距离0.4 mm，不易穿透前列腺包膜，安全系数更高，通过照射组织可瞬间达到高温，完成切割和汽化[11,12]。它的优势在于止血效果好，整个手术过程几乎无明显出血，同时激光碎石可缩短手术与麻醉时间，应用于高龄患者安全性更高[13]；另一方面钬激光切割效果更好，使用灌洗液和血浆等渗的生理盐水，可降低前列腺电切综合征发生，而且术后留置导尿管时间以及膀胱冲洗时间均缩短，有效降低了手术风险[14,15]。本研究结果也表明，相比TURP组患者，HoLEP组患者手术时间短，术中出血量少，前列腺切除质量多，术后半年生活质量和控尿功能改善明显，差异具有统计学意义(P<0.05)。TURP组患者16%(8/50)出现并发症，HoLEP组患者4%(2/50)出现并发症，差异具有统计学意义(P=0.046)。

本研究的创新性在于观察了钬激光手术的效果，为高龄良性前列腺增生患者提供了更可靠的治疗方法，既可有效改善临床症状和体征，同时提升治疗安全性。但本研究由于纳入病例较少，可能存在一定的统计学偏倚，特别是远期治疗效果还有待进一步观察和验证。综上所述，HoLEP对良性前列腺增生有较好的治疗效果，可明显降低IPSS，提高患者的生活质量。

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