从细节入手，发挥临床药师作用

左成淳

摘 要 目的：探讨临床药师开展药学服务的作用。方法：通过日常药学查房案例，从提高患者用药依从性、发现药物相互作用、关注药物不良反应及对策，解答患者疑惑及药学监护等环节入手，体现临床药师的作用。结果及结论：临床药师可开展以患者为中心的药学服务，发挥药师作用。

关键词 临床药师 用药细节 药学服务 药学查房

中图分类号：R197.1 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2018）03-0067-03

Starting with details and playing a role of clinical pharmacist

ZUO Chengchun

（Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Objective： To discuss the effect of clinical pharmacists developing pharmaceutical services. Methods： The effect of clinical pharmacists was reflected by means of cases on outpatient medication counselling and daily pharmaceutical ward rounds， starting with details such as medication compliance， drug-drug interaction， adverse drug reactions and their solutions， explaining patients doubts and pharmaceutical care. Results & Conclusion： Clinical pharmacists can develop patient-oriented pharmaceutical services so as to play their roles.

KEY WORDS clinical pharmacist； medication details； pharmacy services； pharmaceutical ward rounds

合理用藥与否直接影响患者的治疗效果，因而药学服务应贯穿于整个治疗环节。临床医师容易忽视药物间相互作用、患者的特殊情况对用药的影响及伴随的慢病的管理。慢病是一类起病隐匿、潜伏期长、病程长且缓慢、病情迁延不愈、缺乏确切的生物病因证据、无明确“治愈”指征的疾病总称，主要包括心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤和慢性呼吸系统疾病等[1]。日常药学查房是临床药师开展药学服务及慢病管理的重要途径，补充了临床查房中药物治疗方面的不足，提供了药师与患者的交流平台。药师为慢病患者宣传医药常识和用药知识，能提升患者自身用药的科学度、适当度、依从度及合理度[2]。本文结合实际药学查房案例，从慢病患者药物治疗依从性指导、发现药物相互作用、不良反应发生原因与对策分析、解答患者用药疑惑及用药监护等方面阐述临床药师开展药学服务的作用。

1 慢病患者药物治疗依从性指导

慢病患者药物治疗依从性的核心指标如血糖、血压、血脂等是否得到控制，直接影响治疗结果。有报道显示[3]，160例药物治疗依从性不佳的高血压病患者中， 63.8%的患者认为血压正常后无需长期服药，3.8%患者担心药物不良反应而擅自减量或停药，造成药物治疗不依从。临床药师在药学查房时应向患者说明慢病治疗中相应指标的理想范围，强调治疗方案中所选药物的作用及长期规律服用的必要性，并解释可能产生的药物不良反应的处理方式，加强患者对慢病相关药物治疗的重视，以达到慢病得到控制的治疗效果。

案例1：心内科某患者反复胸闷7月余，加重6个月而入院诊疗。临床药师在既往史中注意到患者最近6个月来血压平均在150/70 mmHg水平，目前服用非洛地平缓释片0.5 mg qd、替米沙坦片80 mg qd、卡维地洛片10 mg bid，自述血压控制不佳。药师在药学查房时仔细询问了患者血压控制的细节，得知患者的血压随气温波动，1 d中血压波动幅度也较大，曾因某次血压值达标便停用1个药，另外，患者举例血压值达标的时候有若干次血压值并未在理想值范围内。

药师建议：血压波动可能是由于气温变化引起的。季节更替的时候，即使症状平稳，也要定期到医院请专科医师调整药物。每天不同时间的血压也会有波动，不能仅因为某1次或某个时间点的血压正常就认为是控制良好，更不能因此就停用某个药物或自行减量，应根据医嘱服药。药物剂量调整速度需缓慢，否则会导致血压突然升高，病情反复。

2 发现药物与药物相互作用

慢病患者与重症患者常同时伴有多种疾病或并发症，合用的药物种类和数量较多，临床医师往往对药物间相互作用不够了解，需要临床药师协助制定用药方案。

案例2：神经内科监护室某患者急诊就诊时发作性左侧肢体抖动1次，持续约30 s，遂予丙戊酸钠抗癫痫治疗，后未再发作。入院时高热，伴血检炎性指标数值上升，显示感染，头孢美唑抗感染3 d后仍然高热，考虑感染控制不佳，升级加用美罗培南。两药联用5 d后，患者未再出现癫痫抽搐。美罗培南使用5 d后体温已持续3 d维持在正常水平，提示感染已经得到控制，仅炎性指标数值还偏高。药师查阅资料后发现碳青霉烯类药物与丙戊酸钠间存在相互作用[4]，美罗培南可以通过增强丙戊酸钠的葡萄糖醛酸化过程或抑制葡萄糖醛酸化的丙戊酸的水解而降低丙戊酸钠的血药浓度。药师便提醒医师检测丙戊酸钠血药浓度，药物浓度检测显示丙戊酸钠浓度已降至2.5 μg/ml，远低于丙戊酸推荐治疗浓度范围（50～100 μg/ml）。endprint

药师建议：美罗培南使丙戊酸钠浓度显著下降，鉴于患者已无发热，一般情况可，建议复查血常规及高反应蛋白指标后择期停用美罗培南，或可降阶梯使用抗菌药物头孢他啶。此外，由于患者只是在急诊时发过1次癫痫抽搐，入院后未再发作，可能是因脑水肿压迫神经引发的一过性癫痫，丙戊酸钠剂量也较小，可考虑停用丙戊酸钠。医师接受药师建议，停用美罗培南，但认为一旦开始用丙戊酸钠便不能轻易停用，故继续使用丙戊酸钠。

3 药物不良反应发生原因与对策分析

药物不良反应发生的原因很多，药师应仔细询问患者用药与不良反应发生的时间，不良反应的症状及程度，深入了解是否同时服用中药或其他保健品，生活、饮食习惯是否改变等。

案例3：某老年患者于2016年5月行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），术后双联抗血小板治疗至今已满1年，住院行冠脉造影，查房期间药师了解到患者服药期间曾出现四肢皮肤瘀斑的症状，并特意询问患者服药期间是否服用其他药物或保健品。经询问，发现患者服药期间同时服用冬虫夏草1根/d，随后几日便出现四肢瘀斑。药师查阅资料发现冬虫夏草中的虫草素核苷有抑制血小板凝集的作用[5]，且老年人体質对抗血小板药物比较敏感，很有可能引起出血。此外，研究显示，活血化瘀中药与抗血小板药物联用的机制有待明确，联用的安全性需要更多大样本、多中心、前瞻性随机对照试验进行论证[6]。

药师建议：患者此次住院冠脉造影未见明显狭窄，PCI术后双联抗血小板治疗已满1年，故可停用氯吡格雷，只需服用阿司匹林肠溶片1片（100 mg/d）即可，服药期间需继续观察有无皮肤瘀斑的情况。由于患者体质对抗血小板药物比较敏感，服抗血小板药期间避免服用具有活血化瘀作用成分的中药或保健品（如银杏、丹参、枸杞、三七、当归、红花和冬虫夏草等），否则会增加出血风险，使用任何此类药品之前应咨询医师或药师。

4 解答患者用药疑惑

临床药师可发挥其自身特长，用药剂学、药理学等理论知识解答患者用药的疑惑，使患者知其然并知其所以然，提升患者满意度，加强患者对医务工作者的信任感。

案例4：某次查房时患者阐述前晚服药后，次晨发现粪便中有药片原型，向药师询问药物是否起效。药师排查患者最近一直服用的药物并分析判断，粪便中发现的药片原型可能是沾染了粪便颜色的氯化钾缓释片的骨架和衣膜。

药师答疑：氯化钾缓释片有不可溶解、吸收的骨架和衣膜，这种结构能使药物成份缓慢释放进入人体内吸收，避免血钾过高。当这一过程结束后，类似完整药片的骨架和衣膜有可能在粪便中出现，但药物已在体内发挥作用。

5 用药监护

医师主要从疾病的病因判断、诊断、病程发展转归角度分析患者病情，药师则需要更多关注患者药物治疗的部分，分析患者目前的状态是否适合某种药物，监测用药后可能出现的不良反应。

案例5：某患者因诊断为小脑共济失调服用丁螺环酮5 mg bid，临床药师查阅丁螺环酮说明书发现白细胞减少是该药使用的禁忌证，并且此药也可能诱发白细胞减少[7]。入院后血常规示血小板73×109/L，白细胞2.48×109/L，已低于正常值，不适合继续使用丁螺环酮。

药师建议：积极监测血常规，若血小板、白细胞数值持续下降则需停药，并建议选用升血小板和白细胞的药物对症治疗。医师认为丁螺环酮是患者目前唯一可用的治疗药物，决定不停药，复查血常规后加用利可君片升血小板和白细胞。

6 结语

以上案例均来自日常的药学服务过程中，从不同角度体现了药师服务的作用。临床药师不仅需要具备扎实的基础知识，更需要在日常药学查房过程中擅于发掘适合开展药学服务的细节，积极排查各种检验指标，筛选可能存在的药物间相互作用，监测潜在的不良反应，结合说明书及文献，给患者制定安全、有效、经济的药物治疗方案。此外，临床药师更要重视每一次的药学查房，秉持以患者为中心的理念，关注患者对慢病控制的认知程度，及时纠正患者错误用药观念，提高患者用药依从性，并从细节处关心患者，耐心解答疑惑，提升患者满意度。参考文献

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[3] 宋丽青， 洪国斌， 郑凯兰. 门诊高血压患者药物治疗依从性及相关因素调查分析[J]. 齐鲁护理杂志， 2012， 18（13）： 62-64.

[4] 仇锦春， 许静， 徐进， 等. 碳青霉烯类药物致丙戊酸血药浓度异常影响因素分析[J]. 西部药学， 2015， 27（12）： 1874-1878.

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[7] 李刚. 丁螺环酮致白细胞减少1例[J]. 临床精神医学杂志， 2011， 21（5）： 322.endprint