1例糖尿病、高血压合并血管痉挛性头痛患者的用药优化及药学监护

王维波+耿丽娟+徐娟

摘 要 临床药师对1例糖尿病、高血压合并血管痉挛性头痛患者的初始治疗药物进行对比分析和干预，建议采用兼具降血压和改善头痛的尼莫地平进行治疗，并调整尼莫地平用药剂量，在患者出院时进行用药教育、依从性指导等药学服务，患者住院11 d后头痛好转，血压、血糖值基本达标出院。

关键词 临床药师 血管痉挛性头痛 高血压 药学服务

中图分类号：R972.4； R969.3 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2018）03-0070-03

Medication optimization and pharmaceutical care for a diabetes patient with hypertension and vasospastic headache

WANG Weibo1*， GENG Lijuan2， XU Juan3

（1. The Peoples Hospital of Dongying City； 2. The Second Peoples Hospital of Dongying City， Dongying 257091， China； 3. The First Hospital of Zibo City， Zibo 255000， China）

ABSTRACT Clinical pharmacists analyzed the initial therapeutic drugs for a patient with diabetes mellitus and hypertension complicated with vasospastic headache and then suggested to take nimodipine with both blood pressure-lowering and headache-relieving， and meanwhile adjusted the dosage and offered pharmaceutical care and service when the patient was discharged from the hospital. The patients headache was improved and both blood pressure and blood sugar levels were basically reached the target values after the treatment was lasted for 11 days and finally she was discharged.

KEY WORDS clinical pharmacists； vasospastic headache； hypertension； pharmaceutical care

专科医师能够熟练掌握和使用本专科药物，但使用非本专科药物时，选择上可能存在困难和不足。临床药师可以利用自身专业特长，发挥用药指导作用。我们通过对1例糖尿病、高血压合并血管痉挛性头痛患者进行用药优化及药学监护，阐述临床药师如何以优化非专科药物治疗为切入点，对患者进行全面的药学服务。

1 病例资料

患者女，65岁，主因“头痛加重5 d、高血糖”于2014年8月2日收入我院内分泌科。患者5 d前无明显诱因出现双侧颞部疼痛，疼痛感从颈部延伸至耳后，每日发作数次，发作时难以忍受，口服去痛片后可缓解，但疼痛仍反复发作。既往高血压2年，最高达160/110 mmHg，曾用降压药（具体药物不详），后自行停用，目前血压控制在（140～150）/（75～90） mmHg。患2型糖尿病20余年，曾服用消渴丸、二甲双胍、阿卡波糖降血糖，6年前开始应用胰岛素诺和灵30R皮下注射，剂量自早晚各14 IU加至各20 IU，血糖仍控制不佳。入院时空腹血糖13 mmol/L，餐后血糖24～25 mmol/L。入院诊断：2型糖尿病（血糖控制不佳），头痛原因待查，高血压（2级、高危）。入院后行頭颅CT检查未见明显异常，多普勒检查示脑血流减少。神经内科会诊拟诊血管痉挛性头痛，建议发作时服用止痛药对症治疗。

有关头痛的治疗：8月4日给予按需口服去痛片1片、布洛芬缓释胶囊300 mg。8月5日头痛加重，口服布洛芬缓释胶囊300 mg bid po。临床药师建议服用尼莫地平片。患者自8月7日开始口服尼莫地平片20 mg tidpo，8月8日加服布洛芬缓释胶囊300 mg st，患者头痛明显减轻。临床药师建议提高尼莫地平片剂量为40 mg tid po。对于高血压，给予口服替米沙坦胶囊40 mg qd，血压控制在145/85 mmHg左右。根据血糖检测结果口服降糖药，并调整胰岛素剂量。最后，患者头痛明显减轻，血压、血糖值基本达标出院。

2 治疗方案分析与药学监护

根据患者入院诊断和病情分析，临床药师对患者血管痉挛性头痛的药物治疗进行重点干预及药学监护。

2.1 血管痉挛性头痛的治疗

血管痉挛性头痛是一种功能性脑血管疾病，由颅内血管的一过性收缩，引起脑组织缺氧缺血及5-羟色胺等一系列体液成分的改变所致[1]。患者诊断为血管痉挛性头痛后初始用药为去痛片及布洛芬，但症状未见明显改善。临床药师主要做了以下三项工作：①分析初始用药效果不佳原因：去痛片多用于发热及轻、中度疼痛；布洛芬属非甾体抗炎药，具有抗炎镇痛作用，服用后能快速中止头痛，还能通过抑制脂肪酸环氧化酶及前列腺素的合成，对偏头痛具有双相防治作用[2]，这两种药物虽有止痛作用，但对血管痉挛性头痛治疗针对性差、效果不明确。②与患者深入沟通，并按照数字分级法（以0～10代表不同程度的疼痛，其中0为无痛、10为最剧烈疼痛、1～3为轻度疼痛，4～6为中度疼痛，7～10为重度疼痛）评价疼痛程度。根据患者描述，将其疼痛评分评定为8，即重度疼痛。③调整止痛药：用于治疗血管痉挛性头痛的药物，我院现有品种包括尼莫地平、氟桂利嗪、硝酸甘油、复方丹参片、中药等[3-6]。其中尼莫地平是钙通道阻滞剂，抑制钙离子进入细胞，从而抑制血管平滑肌细胞的收缩。该药脂溶性强，易透过血脑屏障[7]，选择性作用于脑血管平滑肌，改善脑部微循环，对减轻脑血管痉挛显著[8]，临床应用广泛 [9-10]；该药还具有降低红细胞脆性、血液黏度及抗血小板聚集作用，可改善神经细胞缺氧、缺血状态[11]及治疗血管痉挛所致脑组织缺氧缺血，患者可选用。氟桂利嗪为选择性钙拮抗剂，可改善脑微循环及神经元代谢，抑制脑血管痉挛、血小板凝聚及血液黏滞度增高等；能通过血脑屏障，减轻脑组织缺血缺氧损伤，从而减轻血管痉挛性头痛[3，6]，患者可选用。硝酸甘油能改善脑血管血流量[5]，但改善血管痉挛性头痛症状并不明确，同时舌下含服剂量不易控制，故不作为首选。复方丹参片一般作为辅助治疗，常与其他药物联合使用[4]，不作为首选。中药采用传统的补气活血等辨证方法，治疗效果慢，服用不便，不作为首选。故患者血管痉挛性头痛的治疗，建议首选尼莫地平或氟桂利嗪。endprint

2.2 血管痉挛性头痛与降压综合用药分析

患者合并糖尿病、高血压，入院后经调整降糖方案，血糖控制较好。目前肾功能血肌酐<265 mmmol/L，根据高血压相关指南[12～14]，首选ACEI或ARB类降压药如替米沙坦。结合患者综合情况，建议血压控制目标为<140/80 mmHg。因患者现血压控制未达标，首选的联合药物为强度低的CCB类降压药或小剂量利尿剂[12]。其中尼莫地平为CCB类药物，在降低血压的同时，具有改善患者头痛的作用。选择尼莫地平可兼具改善患者头痛和血压的作用，能减少用药品种、提高用药依从性，临床药师建议采用尼莫地平+替米沙坦治疗，医师采纳。而氟桂利嗪无降压作用。在血糖方面，尼莫地平对血糖无明显影响，替米沙坦能够改善糖代谢，有利于患者血糖的控制，故尼莫地平+替米沙坦改善患者头痛和血压，且对血糖无不良影响。尼莫地平常用剂量为40～60 mg tid po。考虑患者肌酐清除率为114.68 ml/（min·1.73 m2）、年龄较大，临床药师建议初始剂量用20 mg tid po。期间临床药师每日询问患者头痛改善情况并进行评估。经过临床药师干预，用药5 d后患者头痛减轻，复查头颅多普勒显示脑血流改善、血压在140/85 mmHg左右，为进一步减轻头痛症状，提高降压治疗效果，临床药师建议剂量调整为40 mg tid po，医师采纳。

2.3 健康教育及随访

患者出院前临床药师与医师共同制定患者血糖控制目标，空腹血糖<8 mmol/L，餐后血糖10 mmol/L左右。同时告知患者每日监测血压，控制在<140/80 mmHg。为提高患者用药依从性，为患者制作并发放出院用药教育表，主要内容包含患者药物治疗方案、药物用法用量、注意事项、用药时间示意图、疾病控制目标、血糖、血压监测等方面的内容。临床药师分析患者血糖值变化，告知患者所用胰岛素作用特点、指导正确的使用方法、纠正用药误区。并告知患者低血糖等急救处理办法与对症治疗方法。患者出院后，临床药师定期对患者进行随访，详细解答患者用药问题。通过上述药学服务，有利于改善患者对药物的认知，规范药物使用，提高血糖、血压治疗效果。出院2周后进行电话随访，患者述按时、按量服用上述药物，头痛症状未再发作，血压、血糖控制达标。

3 讨论

该患者因血管痉挛性头痛，同时伴高血压、高血糖入院，临床药师对血管痉挛性头痛的初始治疗药物进行对比分析，结合患者伴发症，综合考虑后建议使用既能够减轻头痛，又能降压的尼莫地平治疗。临床药师结合患者自身情况，进行用药选择及剂量调整，药物治疗过程中密切监测患者头痛程度及血压变化情况，对患者进行用药教育、随访，并进行用药依从性指导。经过临床药师用药干预，患者头痛好转，血压控制良好，证明干预和治疗有效。可见，临床药师可以通过自身药学知识强项，在临床医疗团队中发挥作用，特别是在专科病房使用非本专科药物，可以从用药选择、药物相互作用、用药剂量等方面给予合理的治疗方案建议。

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