114例肺脂肪栓塞的文献分析

陈锋锋 胡威 李慎松 任民 邵宏斌 周鹏 杨勤旭

脂肪栓塞综合征(fat embolism syndrome, FES)是指血液循环内出现异常的游离脂肪颗粒，导致微循环栓塞，从而引起的一种全身性病理生理改变，以呼吸系统、神经系统改变和皮肤黏膜出血为主要临床表现的综合征。临床上以肺脂肪栓塞(pulmonary fat embolism)多见，其发病凶险，早期诊断存在一定困难，极易误诊，病死率高。现就收集的114例肺脂肪栓塞文献资料分析如下。

资料与方法

一、资料来源

利用中国知网的中国引文数据库(HTTP://vref.cnki.net/knseref /index.aspx)的高级检索功能，输入关键词肺脂肪栓塞，发布时间选择2000～2015年，检索该网站15年期间刊发有关肺脂肪栓塞的病例报道，对每一篇论文进行详细的分析。

二、临床资料

选取2000至2015期间在中国知网上刊发的肺脂肪栓塞病例报道，经过多次预统计调试，最终选取检索结果中病例报道共计114例，其中男性87例，女性20例，性别不详7例，年龄5～86岁，平均年龄32岁。所有患者均被临床证实肺脂肪栓塞综合征。

三、研究方法

详细收集114例患者临床资料，如年龄、性别、致伤方式、临床表现、诊断方法及预后。

四、统计学方法

采用 Microsoft Excel软件对数据进行一般描述性统计分析。

结 果

一、患者临床表现

在发病诱因方面， 114例肺脂肪栓塞中68例患者为外伤，其中27例车祸伤，12例殴打伤，7例挤压伤。47例手术患者，其中28例是在术后发生，21例原因不明。发病病因方面，114例肺脂肪栓塞中104例发生骨折，长骨骨折74例，其中股骨骨折36例，胫腓骨骨折38例，其他部位骨折30例。多发软组织伤5例。肺脂肪栓塞综合征患者多以呼吸系统、神经系统和皮下出血为主要临床表现，见表1。

表1 临床表现分布及构成比(%)

二、诊断方法及预后

114例肺脂肪栓塞，临床特征结合影像学(X线/胸部CT)表现诊断71例，42例尸检确诊(镜下发现肺血管内大小不等的空泡，经过脂肪特殊染色被证实为脂肪栓子)，1例通过临床诊断(具体不详)。114例肺脂肪栓塞综合中，56例死亡，44例病情好转，14例预后不详。

讨 论

脂肪栓塞综合征是指机体受到外界打击后，直径为10～40 μm的游离脂肪颗粒通过破裂的静脉进入血液循环，导致微循环栓塞，从而引起的一种全身性病理生理改变的临床综合征[1]。最常见的病因为骨折后骨髓腔内的游离脂肪颗粒受到挤压进入血液循环，随血流阻塞脑、肺等微循环，尤以四肢长骨骨折为主，少数脂肪栓塞综合征见于大面积软组织损伤、吸脂术、髓内手术、心脏直视手术、骨髓移植术、肾脏移植术、妇科难产术等[2-3]。此外，肿瘤化疗、镰状细胞病、血液系统方面疾病，长期应用免疫抑制剂、类固醇激素等非创伤性因素亦可引起脂肪栓塞综合征[4-6]。该病可发生在任何年龄阶段，成人多见，起病急，发病凶险，病情复杂，死亡率可达15%～50%[7-8]。

目前对FES尚无统一的诊断标准，多数采用由Gurd等[9]最早于1974年提出的诊断标准，脂肪栓塞临床诊断分为主要标准、次要标准和参考标准，主要标准：①呼吸系统症状：以呼吸急促、呼吸困难、发绀为特征，伴有血氧分压下降和血二氧化碳分压升高，肺部影像学表现；②无颅脑外伤的神经症状：嗜睡、意识模糊、抽搐及昏迷；③皮下出血：皮肤黏膜出血点。次要标准：动脉血氧分压<8.0 kPa(60 mmHg)、血红蛋白下降(<10 g)；参考标准：①脉搏：120次/min以上；②发烧：体温在38 ℃ 以上；③血小板减少；④尿脂肪滴阳性；⑤红细胞沉降率快：70 mm/h以上有诊断意义；⑥血清脂肪酶上升；⑦血游离脂肪滴阳性。当主要标准2项以上，或主要标准只有1项，而次要标准或参考标准在4项以上者，可以确诊；如无主要标准，有次要标准1项及参考标准4项以上者，可拟诊为隐性脂肪栓塞。

脂肪栓塞综合征的病理生理机制尚未完全清楚，以机械性学说和生物化学理论学说为主，近些年来又提出了凝结理论学说、炎症反应学说和细胞凋亡学说[9]。肺脂肪栓塞综合征发病机制可分为3个阶段[11-12]：①严重骨折后，骨髓腔内的脂肪小滴受到挤压，由破裂的静脉血管进入循环系统，栓塞于肺血管；②脂肪小滴栓塞于肺部，导致肺循环障碍，引起心源性休克或急性右心衰；③栓塞于肺部的游离脂肪酸引起炎症反应、肺血管及冠状血管反射性痉挛及肺毛细血管内皮损伤，导致肺部出现肺换气功能障碍。导致脂肪栓塞综合征的非骨折因素包括手术、多发性软组织伤等创伤因素及肿瘤、胰腺炎、糖尿病、血液病等非创伤性因素。推断非骨折因素所致的游离脂肪滴的来源可能源自于软组织及/或脂肪组织的脂肪颗粒及/或血液内乳化的脂肪微粒聚集、融合成游离的脂肪粒。

本组资料中共计114例，男女比例 4.35︰1；年龄5～86岁，平均年龄32岁，发病率男性大于女性，发病在任何年龄阶段均可见。临床表现以呼吸系统(54.39%)、神经系统改变(50.00%)和皮肤黏膜出血(30.70%)为主。影像学诊断病例71例，高分辨胸部CT或X线示双肺弥漫性分布磨玻璃样影，呈“暴风雪”样改变[13]，可见胸部X线/CT诊断及其影像学特征在脂肪栓塞综合征的早期诊断中具有一定价值。尸检42例，均在肺血管中找到脂肪微粒，为脂肪栓塞综合征的诊断提供了直接的证据[14]，这应引起法医病理学及临床医务人员的重视，以免发生误诊和漏诊，病理组织学检查是明确死因的关键[15]。114例患者中，死亡56例，占49.12%。

肺脂肪栓塞综合征的早期临床症状和体征较多，也较重，但缺乏特异性，影像学诊断价值相对较高，但敏感性较低，给诊断和治疗带来一定困难，极易造成误诊。由于本病病死率较高，提高对该病的认识至关重要，对于有高危险因素的患者，若出现呼吸困难、意识障碍及新出现的多发皮下出血点等症状，应能想到本病，并及早给予诊治措施，以期降低病死率。